Time to Think

1. Visión Fundacional: Exploración Guiada por la Terapia, No Soluciones Rápidas.

El nombre era significativo: el énfasis estaría en promover el desarrollo de la identidad de género del joven, no en cambiarla.

Enfoque terapéutico inicial. El Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (GIDS), fundado por el Dr. Domenico Di Ceglie en 1989, fue concebido inicialmente como un pequeño servicio terapéutico para niños con angustia relacionada con el género poco común. El objetivo era explorar la identidad del joven y apoyar a las familias, manteniendo una mente abierta respecto al resultado, ya fuera transición social, médica o reconciliación con su sexo de nacimiento. Los principios tempranos incluían la aceptación sin juicio, aliviar las dificultades asociadas y tolerar la incertidumbre.

Psicológico sobre físico. Di Ceglie y sus colegas creían en un servicio liderado por la salud mental, priorizando la exploración psicológica sobre las intervenciones físicas. La medicación, específicamente los bloqueadores de la pubertad, se consideraba con cautela y solo para adolescentes mayores (alrededor de los 16 años) tras una terapia extensa, con el fin de proporcionar "tiempo para pensar" antes de pasos irreversibles. Este enfoque se basaba en la comprensión de que la identidad de género podía ser fluida en la infancia y adolescencia, y que muchos niños con inconformidad de género crecerían siendo adultos homosexuales.

Resistencia temprana desde dentro. El traslado del servicio al Tavistock and Portman Trust en 1994 generó tensiones, ya que su enfoque hacia las intervenciones físicas chocaba con la tradición psicoanalítica del Trust, que generalmente evitaba medicamentos que alteraran el cuerpo para tratar el malestar mental. Algunos colegas veían los problemas de identidad de género a través del prisma de otras presentaciones complejas vistas en la Clínica Portman, donde los pacientes expresaban angustia psicológica a través de sus cuerpos, lo que generaba escepticismo sobre las vías médicas. A pesar de ello, el servicio persistió, aunque inicialmente marginado dentro del Trust.

2. Primeras Advertencias Ignoradas: Preocupaciones Sobre Presión y Falta de Datos.

Es la impresión constante de varios miembros del personal de GIDU que el servicio estaba bajo presión para recomendar la prescripción de medicamentos con mayor frecuencia y rapidez, y que la independencia del juicio profesional también estaba siendo cada vez más presionada.

Primera revisión interna. Las preocupaciones sobre las prácticas de GIDS surgieron pronto, lo que llevó al director médico del Trust, Dr. David Taylor, a realizar una revisión en 2005. El personal reportó sentirse presionado para recomendar medicación con mayor frecuencia y rapidez, a veces en contra de su juicio clínico, influenciado por las expectativas de pacientes, padres y grupos externos. Taylor señaló desacuerdos fundamentales entre los clínicos sobre qué estaban tratando y cuál era el mejor enfoque.

Falta de evidencia y seguimiento. El informe de Taylor destacó la naturaleza experimental de los bloqueadores de la pubertad para la disforia de género, señalando que eran "relativamente no probados ni investigados". Cuestionó si realmente proporcionaban "tiempo para pensar" y encontró que GIDS no recopilaba datos para responder a esto ni para hacer seguimiento a largo plazo. Una auditoría interna anterior (alrededor del 2000) había mostrado altas tasas de dificultades asociadas como trauma, abuso y problemas familiares entre los pacientes, pero esta fue la última auditoría exhaustiva del servicio.

Recomendaciones ignoradas. Taylor recomendó mantener los bloqueadores de la pubertad pero priorizar la terapia a largo plazo, apoyar a los clínicos que rechazaban derivaciones, considerar seriamente los temas de consentimiento informado y realizar seguimientos exhaustivos y prolongados de todos los pacientes. También sugirió integrar GIDS con otros servicios para adolescentes. Estas recomendaciones fueron en gran medida ignoradas, sentando un precedente para que futuras preocupaciones fueran planteadas pero no atendidas, permitiendo que el servicio continuara sin una recopilación robusta de datos ni monitoreo de resultados.

3. El Cambio hacia la Medicalización: Bloqueadores de la Pubertad como Vía Principal.

Si GIDS no ofreciera bloqueadores, el servicio simplemente no existiría.

Presión externa creciente. Desde mediados de los 2000, la presión aumentó por parte de pacientes, padres y grupos de defensa como Mermaids y GIRES para bajar la edad para el uso de bloqueadores de la pubertad. Señalaban prácticas en otros países, especialmente en los Países Bajos, y argumentaban que retrasar el tratamiento causaba angustia y aumentaba el riesgo de suicidio, llegando a etiquetar a clínicos cautelosos como "transfóbicos". Esta presión creó un ambiente difícil para el personal de GIDS.

Bloqueadores como atractivo. Algunos miembros del personal de GIDS creían que la existencia del servicio dependía de ofrecer intervenciones físicas. Como recordó un clínico que escuchó a Domenico Di Ceglie decir: "Es porque tenemos este tratamiento aquí que la gente viene". Aunque otros trabajos de apoyo eran valiosos, la oferta de una vía médica se veía como el principal motor de las derivaciones, creando una dinámica en la que el servicio se sentía obligado a proporcionar acceso a la medicación para mantener su relevancia y financiación.

La "vía establecida". A principios de la década de 2010, especialmente tras convertirse en un servicio comisionado a nivel nacional en 2009, GIDS operaba cada vez más con un enfoque en evaluar la elegibilidad para bloqueadores de la pubertad. Los clínicos sentían presión para procesar las derivaciones rápidamente, y para muchos jóvenes, especialmente adolescentes, la expectativa era clara: la evaluación conducía a una derivación para bloqueadores. Esto se convirtió en la "vía establecida" por defecto, a veces eclipsando la exploración terapéutica que fue la base original del servicio.

4. Adopción Acrítica del "Protocolo Holandés": Evidencia Limitada, Consecuencias Inesperadas.

Siempre que un joven cumpliera los criterios de elegibilidad, podría recibir bloqueadores de la pubertad a los 12 años, seguidos de hormonas cruzadas a los 16 y cirugía a los 18.

Enfoque pionero holandés. El "protocolo holandés", desarrollado en los Países Bajos, se volvió influyente, ofreciendo bloqueadores de la pubertad desde los 12 años para adolescentes cuidadosamente seleccionados con disforia de género severa y de larga duración, psicológicamente estables y en entornos de apoyo. Los primeros estudios holandeses, aunque basados en muestras pequeñas y seguimiento limitado, reportaron resultados positivos, incluyendo mejor bienestar psicológico y mejores resultados quirúrgicos, lo que ayudó a difundir el modelo internacionalmente.

Estudio y despliegue en Reino Unido. En 2011, GIDS y UCLH iniciaron un "Estudio de Intervención Temprana" para evaluar la supresión temprana de la pubertad en Reino Unido, reclutando jóvenes de 12 a 15 años. A pesar de preocupaciones éticas iniciales sobre la falta de grupo control y datos limitados, el estudio continuó. Crucialmente, GIDS implementó la supresión temprana de la pubertad como práctica estándar en todo el servicio en 2014, permitiendo derivaciones de niños menores de 12 años (según estadio puberal), antes de que los resultados del estudio fueran publicados o evaluados, basándose en percepciones positivas tempranas y prácticas internacionales.

Riesgos y limitaciones no reconocidos. Los datos iniciales del protocolo holandés sugerían riesgos, como el posible aumento de "falsos positivos" (jóvenes que transicionaban y que quizás no lo habrían hecho de otro modo) y efectos desconocidos a largo plazo sobre la densidad ósea y fertilidad. El protocolo del estudio de GIDS también listaba riesgos significativos, incluyendo la posibilidad de que los bloqueadores "fijaran creencias transgénero" y afectaran el desarrollo cerebral. Sin embargo, estos riesgos, junto con posibles complicaciones quirúrgicas para varones natal bloqueados temprano, no siempre se comunicaron explícita o consistentemente a jóvenes y familias, y la alta tasa de progresión a hormonas cruzadas vista en los datos holandeses (y luego en los propios de GIDS) no se divulgó ni exploró completamente.

5. Crecimiento Explosivo y Pacientes Complejos: Servicio Saturado, Demografía Cambiante.

En los cuatro años que ella estuvo sola, el número de niños derivados aumentó de 314 a 2,016.

Derivaciones se disparan. Tras la comisión nacional en 2009 y el despliegue de la intervención temprana, GIDS experimentó un crecimiento exponencial en derivaciones, superando con creces las predicciones iniciales. Los números pasaron de menos de 100 en 2009/10 a más de 2,000 en 2016/17, saturando la capacidad del servicio y generando listas de espera prolongadas que nunca se recuperaron. Este aumento rápido significó menos tiempo por paciente y una presión inmensa sobre el personal.

Perfil de pacientes cambiante. La demografía de los jóvenes derivados cambió drásticamente. Históricamente, la mayoría eran varones natal con disforia de género de inicio infantil. Para 2015, las mujeres natal, a menudo con angustia de género iniciada en la adolescencia, se convirtieron en mayoría, superando significativamente a los varones en algunos grupos de edad. Muchos de estos jóvenes presentaban dificultades complejas concurrentes:

• Altas tasas de trastornos del espectro autista (alrededor del 35%)
• Problemas significativos de salud mental (depresión, ansiedad, autolesiones, trastornos alimentarios)
• Historias de trauma, abuso y entornos familiares caóticos
• Alta proporción de jóvenes en cuidado tutelar

Desajuste con el modelo del servicio. Esta nueva cohorte compleja no encajaba con el perfil de jóvenes "cuidadosamente seleccionados" en los estudios holandeses. Sin embargo, GIDS mantuvo en gran medida su modelo centrado en la evaluación, que no estaba preparado para ofrecer el apoyo terapéutico profundo necesario para estos casos complejos. La dependencia de los CAMHS locales para apoyo en salud mental a menudo fallaba debido a recortes por austeridad y la renuencia de CAMHS a involucrarse en casos relacionados con género, dejando muchas necesidades significativas sin atender.

6. Alarma Interna Creciente: Seguridad, Ética y Falta de Exploración Ignoradas.

«¿Estamos dañando a los niños?» preguntó, deseando ser tranquilizada. Es la pregunta que subyace a todo lo que siente. No le dijeron que no.

Inquietud creciente entre clínicos. A medida que aumentaban las derivaciones y cambiaba el perfil de pacientes, muchos clínicos de GIDS, especialmente aquellos con experiencia en salud mental infantil compleja, sintieron una creciente inquietud sobre las prácticas del servicio. Les preocupaba la rapidez de las evaluaciones, la presión para derivar a medicación y si la vía médica única era adecuada para la diversidad y complejidad de los jóvenes que atendían. Surgieron dudas sobre medicar a niños con trauma, autismo o homofobia internalizada.

Falta de espacio para la reflexión. A pesar de la complejidad, los clínicos sentían que no había tiempo ni espacio suficiente para una exploración psicológica profunda. Las reuniones de equipo se volvieron gerenciales, dejando poco margen para discusión clínica o reflexión sobre casos difíciles. El enfoque se desplazó a procesar números y gestionar la lista de espera, en lugar de evaluaciones matizadas y trabajo terapéutico. Esto generó una sensación de trabajar en "lo desconocido" y de ser "guardianes" del acceso a la medicación más que terapeutas.

Preocupaciones desestimadas o minimizadas. Cuando los clínicos expresaban sus inquietudes sobre seguridad, ética y falta de exploración, a menudo sentían que sus preocupaciones no eran adecuadamente atendidas por la dirección de GIDS. Se discutían, pero rara vez conducían a cambios significativos en la práctica. La complejidad del trabajo se reconocía, pero a veces se usaba para justificar la inacción, dejando al personal preocupado frustrado y sin ser escuchado, creyendo que el servicio no aprendía ni se adaptaba a los desafíos.

7. Cultura de Silencio y Represalias: Clínicos Castigados por Expresar Preocupaciones.

«Siempre había chivos expiatorios», explica Anna Hutchinson. «Siempre había personas que representaban las preocupaciones del grupo, y siempre eran expulsadas de una forma u otra.»

Desaliento a hablar. A pesar de canales formales para expresar preocupaciones, muchos miembros del personal de GIDS sentían que existía una regla no escrita contra hablar, especialmente si cuestionaba el enfoque central o la dirección del servicio. Los clínicos que manifestaban inquietudes sobre seguridad, ética o rapidez en las derivaciones a veces enfrentaban presiones sutiles u abiertas para conformarse. Esto creó un clima de miedo, donde el personal sentía que no podía expresarse libremente sin riesgo a ser etiquetado negativamente.

Etiquetado y marginación. Los clínicos que persistían en plantear preguntas difíciles a veces eran etiquetados como "problemáticos" o acusados de ser "transfóbicos". Esta marginación podía manifestarse de diversas formas, desde ser excluidos de proyectos interesantes hasta enfrentar hostilidad en reuniones. Algunos sentían que sus preocupaciones se enmarcaban como fallos personales o incapacidad para manejar el trabajo, en lugar de observaciones profesionales legítimas sobre problemas sistémicos.

Salidas de personal. El ambiente laboral difícil y la sensación de que las preocupaciones eran ignoradas o castigadas llevó a muchos clínicos experimentados a abandonar GIDS, a menudo tras solo uno o dos años. Algunos sentían que ya no podían trabajar de manera clínica segura o ética, mientras otros estaban agotados por la presión y la falta de apoyo. Esta alta rotación de personal significó pérdida de conocimiento institucional y lecciones aprendidas, perpetuando inconsistencias en la práctica y dificultando la mejora del servicio.

8. Ausencia de Datos Cruciales: Resultados, Detransición y Comorbilidades No Registradas.

GIDS no pudo decir cuántas personas habían sido derivadas para medicación bloqueadora de la pubertad entre 2011 y 2020, ni la distribución por edades de quienes fueron referidos.

Falta de estadísticas básicas. A pesar de operar por más de 30 años y derivar a miles de jóvenes para intervenciones médicas, GIDS recopiló sorprendentemente pocos datos sistemáticos sobre sus pacientes y sus resultados. Cuando el Tribunal Superior preguntó en 2020, GIDS no pudo proporcionar estadísticas básicas sobre:

• Número de jóvenes derivados para bloqueadores de la pubertad a lo largo de los años.
• Distribución por edades de quienes recibieron derivación para bloqueadores.
• Número de pacientes con diagnóstico de autismo.
• Proporción de quienes, tras bloqueadores, progresaron a hormonas cruzadas (fuera del pequeño Estudio de Intervención Temprana).

Fallo en el seguimiento de resultados. GIDS no realizó estudios rutinarios de seguimiento a largo plazo para entender qué sucedió con sus pacientes tras salir del servicio, si transicionaron con éxito, detransicionaron o experimentaron arrepentimiento o resultados adversos. A pesar de reconocer la importancia de estos datos e incluso planear una base de datos para información sobre detransición, estos esfuerzos fueron abandonados, citando "esfuerzo desproporcionado". Esto significó que el servicio carecía de evidencia crucial sobre el impacto a largo plazo de sus intervenciones.

Implicaciones para la práctica y el consentimiento. La ausencia de datos implicaba que los clínicos de GIDS tomaban decisiones sobre tratamientos potencialmente transformadores sin un entendimiento claro de los resultados para su población específica. También dificultaba proporcionar un consentimiento verdaderamente informado, ya que los efectos a largo plazo y la probabilidad de progresión a pasos médicos posteriores no se conocían ni comunicaban de forma completa y consistente. Esta falta de base de evidencia y monitoreo de resultados fue una falla significativa señalada por revisiones externas.

9. Examen Externo Demoledor: Informes Revelan Fallos Sistémicos.

Lo calificó como “no apto para su propósito”.

Hallazgos contundentes del Informe Bell. El Dr. David Bell, gobernador del personal, elaboró un informe en 2018 basado en preocupaciones de diez clínicos de GIDS. Su informe fue muy crítico, describiendo la ausencia de un modelo clínico coherente, una "actitud excesivamente afirmativa", incapacidad para resistir presiones externas, procesamiento rápido de derivaciones y atención inadecuada para niños vulnerables y complejos. Bell concluyó que GIDS "no era apto para su propósito" y advirtió sobre riesgos para los niños y la reputación del Trust si no se abordaban las preocupaciones.

Revisión interna del Trust. Tras el Informe Bell, el director médico del Trust, Dr. Dinesh Sinha, realizó una revisión en 2019. Aunque el Trust declaró públicamente que no se encontraron fallos de seguridad, el informe de Sinha reconoció muchos puntos de Bell, incluyendo cargas excesivas, presión para procesar derivaciones rápidamente, variabilidad en la práctica, falta de procesos uniformes de consentimiento y conocimiento de preocupaciones por parte de altos cargos sin acción. Sin embargo, las conclusiones y la respuesta pública del Trust fueron vistas por muchos como una minimización de la gravedad.

CQC califica a GIDS como “Inadecuado”. En un duro golpe, el regulador sanitario, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC), calificó a GIDS como "Inadecuado" en enero de 2021. La CQC encontró evaluaciones inconsistentes, mal registradas y sin justificación clara. Señaló una gestión de riesgos insuficiente, exploración inadecuada de necesidades complejas (como autismo) y procesos de consentimiento inconsistentes. También detectó que el personal sentía miedo a expresar preocupaciones y que el liderazgo era deficiente, validando muchas críticas internas de larga data.

10. Desafíos Legales Forzan Cambios: Consent

Última actualización: May 24, 2025