Nurse's Pocket Guide

1. 看護とは人間の反応を診断し治療することと定義される。

1980年、アメリカ看護協会（ANA）は初めて「看護とは、実際または潜在的な健康問題に対する人間の反応の診断と治療である」と定義した社会政策声明を発表した。

独自の焦点。 この定義は、看護の焦点を単に医師の補助から、クライアントの健康問題や生活過程に対する反応を特定し対応することへと転換させた。身体的、心理的、社会的、文化的、精神的な人間の反応を管理する看護師の独立した役割を強調している。この独特の領域が、病気の診断と治療に焦点を当てる医学と看護を区別している。

医療モデルを超えて。 看護師は医療的および心理社会的領域で働くが、主な関心は基礎となる病理だけでなく、クライアントの健康と病気の体験にある。これは「問題」を解決するだけでなく、健康や個人の成長に対する反応も含む。看護師は客観的データとクライアントの主観的体験を統合する。

ケアと科学。 現代の看護実践は、診断と治療のための科学的知識の応用と、思いやりのある関係の提供を組み合わせている。この全人的アプローチは人間の体験の全範囲に対応し、健康と癒しを促進する。看護師は広範な理論的枠組みとケア技術を用いて包括的なケアを提供する。

2. 看護過程はケア提供の体系的手法である。

この過程は、問題解決と意思決定のプロセスを含む相互作用的・対人的アプローチを取り入れている。

動的なサイクル。 看護過程は、評価、診断、計画、実施、評価の5段階からなる体系的手法であり、効果的なクライアントケアを提供するために看護師が用いる。1950年代に導入され、時間とともに拡充され、現在では看護実践の広く受け入れられた基盤となっている。思考と行動の継続的なサイクルである。

標準的な基準。 看護過程はすべての看護教育課程の概念的枠組みに含まれ、多くの看護師実践法の法的定義に採用され、ANAの臨床看護実践基準にも組み込まれている。ケア提供に構造化されたアプローチを提供し、一貫性と質を保証する。各段階で批判的思考と臨床判断が求められる。

問題解決の手法。 看護過程の核心は問題解決法である。観察、測定、データ収集、分析、意思決定、行動を含む。この体系的手法により、看護師はニーズの優先順位をつけ、的確な介入を開発し、ケアの効果を評価できる。

3. 評価は基盤である：クライアントデータの収集と整理。

評価は、a)体系的なデータ収集、b)収集データの分類と整理、c)検索可能な形での記録という三つの基本活動を含む組織的かつ動的なプロセスである。

データベースの構築。 看護過程の最初の段階である評価は、クライアントに関する包括的なデータを収集することを意味する。主観的データ（クライアントの報告、信念、感情）と客観的データ（観察、測定、身体検査や検査結果、記録など他の情報源から得られるもの）を含む。データはクライアント面接や身体評価など多様な情報源から収集される。

全人的視点。 評価の目的は、身体的、心理的、社会文化的、精神的、認知的、発達的レベルに加え、経済状況、機能能力、生活様式を含むクライアントの健康状態の全体像を作成することである。看護診断に関連するデータを体系的に収集するために看護に焦点を当てた評価ツールを用いることが推奨される。この整理されたデータがクライアントデータベースを形成する。

継続的な活動。 評価は一度きりの行為ではなく、継続的なプロセスである。看護師はクライアントのケアを通じてデータを継続的に収集・更新し、変化するニーズや反応を特定する。正確かつ徹底した評価は、看護過程のすべての後続段階の基礎となるため極めて重要である。

4. 看護診断は標準化された言語を用いてクライアントのニーズを特定する。

看護診断（ND）とは、看護介入と管理を必要とするニーズや問題に関する判断である。

臨床判断。 看護診断は看護過程の第二段階であり、評価データを分析してクライアントの実際または潜在的な健康問題やニーズを特定する。これは個人、家族、コミュニティの実際または潜在的な健康問題や生活過程に対する反応に関する臨床判断である。収集したデータを解釈するために診断的推論を用いる。

標準化されたラベル。 NANDA International（旧北米看護診断協会）は標準化された看護診断ラベルを開発・改良している。これらのラベルは看護師がクライアントのニーズを共通言語で表現するためのものである。完全な診断文は通常、PES形式（問題＝NANDAラベル、原因＝関連因子、徴候・症状＝特徴的所見）を用いる。

看護ケアの焦点化。 正確な看護診断の特定は看護介入と管理の方向性を示す。看護行動を必要とする特定の人間の反応に注意を集中させる。医学的診断とは異なり、看護診断はクライアントの状態の変化に応じて変わりうるため、看護ケアの動的な性質を反映している。

5. 計画は目標、成果、介入の設定を含む。

計画は優先順位の設定、目標の確立、望ましいクライアント成果の特定、具体的な看護介入の決定を含む。

進むべき道の設計。 計画段階は特定された看護診断に対応する戦略を立てることから始まる。これはクライアントのニーズの優先順位付けから始まり、クライアントの状態に基づく動的なプロセスである。次に、期待される進展の一般的方向性を示す目標を設定する。目標は短期的（現在のケア期間内に達成）または長期的（退院後も継続）でありうる。

測定可能な成果。 目標から具体的で測定可能、達成可能、現実的、期限付き（SMART）のクライアント反応として望ましい成果を策定する。成果はケアの効果を評価する基準となる。クライアントや重要な他者の意見を取り入れることは、クライアントの責任感と参加意識を促進するために重要である。

行動の選択。 看護介入は望ましい成果達成を支援するための具体的な行動や処方である。これらは独立した看護行動であったり、他職種の指示を必要とする協働行動であったりする。介入は看護診断、目標、成果、科学的原理、クライアントの個別状況や能力に基づいて決定されるべきである。

6. 実施はケア計画を行動に移す段階である。

実施はケア計画が実際に行動に移され、看護師が計画された介入を行う段階である。

計画の遂行。 これは看護過程の行動段階であり、看護師がケア計画で特定された介入を実行する。直接的なケア活動、治療、クライアントが望ましい成果を達成するための行動を含む。看護師は必要な知識、技術、専門性を備えている必要がある。

柔軟性と判断力。 ケア計画は指針を提供するが、実施には柔軟性が求められる。看護師はクライアントの反応を常に観察し、状態の変化や予期せぬ事態に応じて介入を適宜調整しなければならない。安全かつ適切に介入を行うために臨床判断が不可欠である。

あらゆる要因の考慮。 介入を実施する前に、その根拠、期待される効果、潜在的な危険性を理解する必要がある。法的・倫理的配慮、クライアントの意向の尊重や家族の関与も重要である。実施には介入内容とクライアントの即時反応の記録も含まれる。

7. 評価は進捗を測定し計画の修正を導く。

評価は、特定された成果の達成に向けたクライアントの進捗を判断し、選択された看護介入の効果やクライアントの反応を監視し、必要に応じて計画を修正するために行われる。

効果の確認。 評価は看護過程の最終段階であるが継続的なものである。介入に対するクライアントの反応を評価し、望ましい成果が達成されたかを判断する。直接観察、クライアントや重要な他者への面接、医療記録のレビューを通じて行われる。

継続的なプロセス。 評価は一度きりの行為ではなく、ケア全体に統合された継続的なプロセスである。看護行動の適切性、介入の修正の必要性、新たなニーズの発生、紹介の必要性を判断する。計画が常に関連性と効果を保つことを保証する。

ケアの改善。 クライアントの成果と望ましい成果を比較することで、ケア計画の改善に役立つデータが得られる。成果が達成されない場合、看護師はクライアントを再評価し、看護診断を修正し、目標や成果を変更し、介入を見直す。評価は看護実践と成果の検証を通じて質の向上や研究にも貢献する。

8. 標準化された看護言語はコミュニケーションと研究を促進する。

標準化された用語やNANDA Internationalの看護診断ラベルの使用は、看護師にクライアントのニーズを特定する共通言語を提供する。

共通理解。 NANDA診断、NIC（看護介入分類）、NOC（看護成果分類）などの標準化された看護言語は、看護師がクライアントのニーズ、提供したケア、クライアントの反応を統一的に表現する手段を提供する。この共通言語は異なる医療環境間での明確なコミュニケーションに不可欠である。

継続性と可視化。 標準化言語は、クライアントが病院、在宅医療、リハビリテーションなど様々な医療環境を移動する際のケアの継続性を保証する。また、看護のクライアント成果への貢献をより明確かつ測定可能にし、看護ケアの価値の証明や報酬請求に重要である。

データと研究。 標準化言語は看護データの収集と分析を容易にする。このデータはSNOMEDのようなコンピュータシステムでコード化され、研究、質の向上、エビデンスに基づく実践の開発に活用される。遠隔医療を支援し、異なるシステム間での医療データアクセスも可能にする。

9. 構造化ツールは評価とケア計画を促進する。

看護過程の評価と診断の段階を促進するために、医療的な「システムレビュー」ではなく看護に焦点を当てた評価ツールが構築されている。

データの整理。 看護に焦点を当てた評価ガイド（しばしば人間の反応に基づく診断区分で構成される）などのツールは、看護診断に関連するデータを体系的に収集・分類するのに役立つ。この方法は看護師の注意を単なる医学的状態ではなくクライアントの反応に向ける。

関連性の可視化。 プロトタイプケア計画やマインドマップのようなケア計画ツールは、評価データ、看護診断、望ましい成果、介入の関係を整理し視覚化するのに役立つ。マインドマップは非線形の形式でクライアントの様々な問題とケア戦略の相互関係を示す。

理論の実践化。 これらのツールは看護過程の抽象的概念を実践に落とし込み、評価と計画の段階の記録の枠組みを提供し、ケアの個別化と包括性を確保する。ツールの活用により、データ収集から具体的な行動計画の策定へ効率的に移行できる。

10. 記録はコミュニケーション、責任、評価に不可欠である。

ケア計画は看護過程の最終成果物であり、責任、質保証、法的責任の領域でクライアントケアを記録する。

ケアの記録。 記録は看護過程の重要な要素であり、すべての段階で行われる。クライアントの評価データ、特定されたニーズ（看護診断）、ケア計画、実施した介入、クライアントの反応と成果の恒久的な記録を提供する。

コミュニケーションと継続性。 明確かつ適時の記録は医療チーム全体のコミュニケーションを促進し、ケアの継続性を確保する。他者がクライアントの状態、提供されたケア、今後の管理計画を理解できるようにする。また、学生や新人スタッフの教育ツールとしても機能する。

法的・質的側面。 記録は適切なケア基準が満たされたことを示す法的保護に不可欠である。質保証、監査、研究にも用いられる。SOAP（主観的、客観的、分析、計画）やフォーカスチャーティング（データ、行動、反応）などの形式は、クライアントの進捗と介入の効果を記録するための構造化された方法を提供する。

最終更新日: May 11, 2025