Time to Think

1. Visão Fundadora: Exploração Terapêutica, Não Soluções Rápidas.

O nome era significativo: o foco seria promover o desenvolvimento da identidade de género do jovem, não alterá-la.

Foco terapêutico inicial. O Serviço de Desenvolvimento da Identidade de Género (GIDS), fundado pelo Dr. Domenico Di Ceglie em 1989, foi concebido inicialmente como um serviço terapêutico pequeno para crianças com sofrimento relacionado com género, algo raro. O objetivo era explorar a identidade do jovem e apoiar as famílias, mantendo uma mente aberta quanto ao resultado, seja transição social, transição médica ou reconciliação com o sexo de nascimento. Os princípios iniciais incluíam aceitação sem julgamentos, alívio das dificuldades associadas e tolerância à incerteza.

Psicológico acima do físico. Di Ceglie e colegas acreditavam num serviço orientado para a saúde mental, priorizando a exploração psicológica em detrimento das intervenções físicas. A medicação, nomeadamente os bloqueadores da puberdade, era considerada com cautela e apenas para adolescentes mais velhos (cerca dos 16 anos), após terapia extensa, com o objetivo de proporcionar “tempo para pensar” antes de passos irreversíveis. Esta abordagem baseava-se na compreensão de que a identidade de género podia ser fluida na infância e adolescência, e que muitas crianças com inconformidade de género cresceriam para ser adultos homossexuais.

Resistência inicial interna. A transferência do serviço para o Tavistock and Portman Trust em 1994 gerou tensões, pois a abordagem às intervenções físicas chocava com a tradição psicanalítica do Trust, que normalmente evitava medicamentos que alterassem o corpo para tratar sofrimento mental. Alguns colegas viam as questões de identidade de género através da lente de outras apresentações complexas observadas na Portman Clinic, onde pacientes expressavam sofrimento psicológico através do corpo, gerando ceticismo quanto a caminhos médicos. Apesar disso, o serviço persistiu, embora inicialmente marginalizado dentro do Trust.

2. Avisos Precoce Ignorados: Preocupações Sobre Pressão e Falta de Dados.

É a impressão consistente de vários funcionários do GIDU que o serviço estava a ser pressionado para recomendar a prescrição de medicamentos com mais frequência e rapidez, e que a independência do julgamento profissional também estava a ser cada vez mais pressionada.

Primeira revisão interna. Preocupações sobre as práticas do GIDS surgiram cedo, levando o diretor médico do Trust, Dr. David Taylor, a realizar uma revisão em 2005. A equipa relatou sentir pressão para recomendar medicação com maior frequência e rapidez, por vezes contra o seu julgamento clínico, influenciada por expectativas de pacientes, pais e grupos externos. Taylor notou desacordos fundamentais entre clínicos sobre o que estavam a tratar e a melhor abordagem.

Falta de evidência e acompanhamento. O relatório de Taylor destacou a natureza experimental dos bloqueadores da puberdade para disforia de género, referindo que eram “relativamente não testados e pouco pesquisados”. Questionou se realmente proporcionavam “tempo para pensar” e constatou que o GIDS não recolhia dados para responder a isso nem para acompanhar resultados a longo prazo. Uma auditoria interna anterior (cerca de 2000) mostrara altas taxas de dificuldades associadas como trauma, abuso e problemas familiares entre os pacientes, mas essa foi a última auditoria abrangente do serviço.

Recomendações ignoradas. Taylor recomendou manter os bloqueadores da puberdade, mas priorizar a terapia a longo prazo, apoiar clínicos que recusassem encaminhamentos, considerar seriamente questões de consentimento informado e realizar acompanhamentos rigorosos e prolongados de todos os pacientes. Sugeriu também integrar o GIDS com outros serviços para adolescentes. Essas recomendações foram em grande parte ignoradas, estabelecendo um precedente para que preocupações futuras fossem levantadas mas não atendidas, permitindo que o serviço continuasse sem recolha robusta de dados ou monitorização de resultados.

3. A Mudança para a Medicalização: Bloqueadores da Puberdade como Caminho Principal.

Se o GIDS não oferecesse bloqueadores, o serviço simplesmente não existiria.

Pressão externa crescente. A partir de meados dos anos 2000, a pressão aumentou por parte de pacientes, pais e grupos de defesa como Mermaids e GIRES para baixar a idade para bloqueadores da puberdade. Referiam práticas noutros países, especialmente nos Países Baixos, e argumentavam que atrasar o tratamento causava sofrimento e aumentava o risco de suicídio, por vezes rotulando clínicos cautelosos como “transfóbicos”. Essa pressão criou um ambiente difícil para a equipa do GIDS.

Bloqueadores como atrativo. Alguns membros do GIDS acreditavam que a existência do serviço dependia da oferta de intervenções físicas. Como um clínico recordou Domenico Di Ceglie a dizer, “É porque temos este tratamento aqui que as pessoas vêm.” Embora outros apoios fossem valiosos, a oferta de um caminho médico era vista como o principal motor para os encaminhamentos, criando uma dinâmica em que o serviço se sentia obrigado a fornecer acesso à medicação para manter a sua relevância e financiamento.

O “caminho estabelecido”. No início da década de 2010, especialmente após se tornar um serviço comissionado nacionalmente em 2009, o GIDS passou a operar com foco crescente na avaliação da elegibilidade para bloqueadores da puberdade. Os clínicos sentiam pressão para processar encaminhamentos rapidamente e, para muitos jovens, especialmente adolescentes, a expectativa era clara: a avaliação levava a um encaminhamento para bloqueadores. Isso tornou-se o “caminho estabelecido” padrão, por vezes ofuscando a exploração terapêutica que era a base original do serviço.

4. Adoção Acrítica do “Protocolo Holandês”: Evidência Limitada, Consequências Inesperadas.

Desde que o jovem cumprisse os critérios de elegibilidade, poderia receber bloqueadores da puberdade aos 12 anos, seguidos de hormonas cruzadas aos 16 e cirurgia aos 18.

Abordagem pioneira holandesa. O “protocolo holandês”, desenvolvido nos Países Baixos, tornou-se influente, oferecendo bloqueadores da puberdade a partir dos 12 anos para adolescentes cuidadosamente selecionados com disforia de género grave e de longa duração, psicologicamente estáveis e em ambientes de apoio. Os primeiros artigos holandeses, embora baseados em amostras pequenas e acompanhamento limitado, reportaram resultados positivos, incluindo melhoria do bem-estar psicológico e melhores resultados cirúrgicos, o que ajudou a espalhar o modelo internacionalmente.

Estudo e implementação no Reino Unido. Em 2011, o GIDS e o UCLH iniciaram um “Estudo de Intervenção Precoce” para avaliar a supressão precoce da puberdade no Reino Unido, recrutando jovens entre 12 e 15 anos. Apesar de preocupações éticas iniciais sobre a ausência de grupo controlo e dados limitados, o estudo avançou. Crucialmente, o GIDS implementou a supressão precoce da puberdade como prática padrão em 2014, permitindo encaminhamentos de crianças mais novas (com base no estágio puberal), antes da publicação ou avaliação dos resultados do estudo, baseando-se em perceções positivas iniciais e na prática internacional.

Riscos e limitações não reconhecidos. Os dados iniciais do protocolo holandês indicavam riscos, como o possível aumento de “falsos positivos” (jovens que transitam e que talvez não o fariam de outra forma) e efeitos desconhecidos a longo prazo na densidade óssea e fertilidade. O protocolo do estudo do GIDS também listava riscos significativos, incluindo a possibilidade de os bloqueadores “fixarem crenças transgénero” e impactarem o desenvolvimento cerebral. Contudo, esses riscos, bem como possíveis complicações cirúrgicas para homens de nascimento bloqueados precocemente, nem sempre foram comunicados de forma explícita ou consistente aos jovens e famílias, e a elevada taxa de progressão para hormonas cruzadas observada nos dados holandeses (e depois nos do próprio GIDS) não foi totalmente divulgada ou explorada.

5. Crescimento Explosivo e Pacientes Complexos: Serviço Sobrecarregado, Demografia em Mudança.

Nos quatro anos em que esteve sozinha, o número de crianças encaminhadas subiu de 314 para 2.016.

Encaminhamentos disparam. Após a comissionamento nacional em 2009 e a implementação da intervenção precoce, o GIDS experimentou um crescimento exponencial nos encaminhamentos, muito acima das previsões iniciais. Os números subiram de menos de 100 em 2009/10 para mais de 2.000 em 2016/17, sobrecarregando a capacidade do serviço e levando a listas de espera longas que nunca foram recuperadas. Este aumento rápido significou menos tempo por paciente e enorme pressão sobre a equipa.

Perfil dos pacientes em mudança. A demografia dos jovens encaminhados mudou drasticamente. Historicamente, a maioria eram homens de nascimento com disforia de género desde a infância. Em 2015, as mulheres de nascimento, muitas vezes com sofrimento de género iniciado na adolescência, tornaram-se a maioria, chegando a superar os homens em alguns grupos etários. Muitos destes jovens apresentavam dificuldades complexas associadas:

• Altas taxas de condições do espectro do autismo (cerca de 35%)
• Problemas significativos de saúde mental (depressão, ansiedade, autoagressão, perturbações alimentares)
• Histórias de trauma, abuso e contextos familiares caóticos
• Elevada proporção de jovens em acolhimento

Desajuste com o modelo do serviço. Esta nova coorte complexa não correspondia ao perfil dos jovens “cuidadosamente selecionados” nos estudos holandeses. O GIDS, contudo, manteve em grande parte o seu modelo centrado na avaliação, que não estava preparado para oferecer o apoio terapêutico aprofundado necessário para estes casos complexos. A dependência dos CAMHS locais para suporte de saúde mental falhava frequentemente devido a cortes orçamentais e relutância dos CAMHS em lidar com casos relacionados com género, deixando muitas necessidades significativas dos jovens por atender.

6. Alarme Interno Crescente: Segurança, Ética e Falta de Exploração Ignoradas.

“Estamos a magoar as crianças?” perguntou, ansiosa por ser tranquilizada. É a questão que sustenta tudo o que sente. Não lhe disseram “não”.

Desconforto crescente dos clínicos. Com o aumento dos encaminhamentos e a mudança no perfil dos pacientes, muitos clínicos do GIDS, especialmente os com experiência em saúde mental infantil complexa, sentiram crescente desconforto com as práticas do serviço. Preocupavam-se com a rapidez das avaliações, a pressão para encaminhar para medicação e se o caminho médico único era adequado para todos os jovens diversos e complexos que viam. Surgiram dúvidas sobre medicar crianças com trauma, autismo ou homofobia internalizada.

Falta de espaço para reflexão. Apesar da complexidade, os clínicos sentiam que não havia tempo ou espaço suficiente para exploração psicológica aprofundada. As reuniões de equipa tornaram-se gerenciais, deixando pouco espaço para discussão clínica ou reflexão sobre casos difíceis. O foco passou a ser processar números e gerir a lista de espera, em vez de avaliação e trabalho terapêutico detalhados. Isso criou uma sensação de trabalhar no “desconhecido” e de se sentirem “porteiros” da medicação em vez de terapeutas.

Preocupações desvalorizadas ou minimizadas. Quando os clínicos expressavam receios sobre segurança, ética e falta de exploração, sentiam frequentemente que as suas preocupações não eram devidamente atendidas pela liderança do GIDS. As discussões aconteciam, mas raramente levavam a mudanças significativas na prática. A complexidade do trabalho era reconhecida, mas por vezes usada para justificar a inação, deixando a equipa preocupada frustrada e sem voz, acreditando que o serviço não aprendia nem se adaptava aos desafios.

7. Cultura de Silêncio e Retaliação: Clínicos Punidos por Levantar Preocupações.

“Sempre houve bodes expiatórios,” explica Anna Hutchinson. “Sempre houve pessoas que representavam as preocupações do grupo, e elas eram sempre afastadas de uma forma ou de outra.”

Desencorajamento para falar. Apesar de existirem canais formais para levantar preocupações, muitos funcionários do GIDS sentiam que havia uma regra não escrita contra falar, especialmente se questionassem a abordagem central do serviço ou a liderança. Clínicos que manifestavam receios sobre segurança, ética ou rapidez dos encaminhamentos enfrentavam pressão sutil ou aberta para conformar-se. Isso criou um clima de medo, onde a equipa sentia que não podia falar livremente sem risco de ser rotulada negativamente.

Rotulagem e marginalização. Clínicos que persistiam em levantar questões difíceis eram por vezes rotulados como “problemáticos” ou acusados de “transfobia”. Essa marginalização podia manifestar-se de várias formas, desde exclusão de projetos interessantes até hostilidade em reuniões. Alguns sentiam que as suas preocupações eram vistas como falhas pessoais ou incapacidade de lidar com o trabalho, em vez de observações profissionais legítimas sobre problemas sistémicos.

Saídas de pessoal. O ambiente difícil e a sensação de que as preocupações eram ignoradas ou punidas levaram muitos clínicos experientes a deixar o GIDS, muitas vezes após apenas um ou dois anos. Alguns sentiam que já não podiam trabalhar de forma clinicamente segura ou ética, outros estavam exaustos pela pressão e falta de apoio. Esta alta rotatividade significou perda de conhecimento institucional e lições aprendidas, perpetuando inconsistências na prática e dificultando melhorias no serviço.

8. Ausência de Dados Cruciais: Resultados, Detransição e Comorbilidades Não Monitorizados.

O GIDS não conseguia dizer quantas pessoas tinham sido encaminhadas para medicação bloqueadora da puberdade entre 2011 e 2020, nem a distribuição etária dos encaminhados.

Falta de estatísticas básicas. Apesar de operar por mais de 30 anos e encaminhar milhares de jovens para intervenções médicas, o GIDS recolhia surpreendentemente poucos dados sistemáticos sobre os seus pacientes e resultados. Quando questionado pelo Tribunal Superior em 2020, o GIDS não conseguiu fornecer estatísticas básicas sobre:

• Número de jovens encaminhados para bloqueadores da puberdade ao longo dos anos.
• Distribuição etária dos encaminhados para bloqueadores.
• Número de pacientes com diagnóstico de autismo.
• Proporção dos que, estando em bloqueadores, progrediram para hormonas cruzadas (fora do pequeno Estudo de Intervenção Precoce).

Falha no acompanhamento dos resultados. O GIDS não realizava estudos rotineiros de acompanhamento a longo prazo para entender o que acontecia aos seus pacientes após saírem do serviço, seja transição bem-sucedida, detransição ou arrependimento e resultados adversos. Apesar de reconhecer a importância destes dados e até planear uma base de dados para informações sobre detransição, esses esforços foram abandonados, alegando “esforço desproporcional”. Isso significava que o serviço carecia de evidência crucial sobre o impacto a longo prazo das suas intervenções.

Implicações para prática e consentimento. A ausência de dados implicava que os clínicos do GIDS tomavam decisões sobre tratamentos potencialmente transformadores sem compreensão clara dos resultados para a sua população específica. Também dificultava fornecer consentimento verdadeiramente informado, pois os efeitos a longo prazo e a probabilidade de progressão para passos médicos adicionais não eram totalmente conhecidos nem comunicados de forma consistente. Esta falta de base de evidência e monitorização de resultados foi uma falha significativa destacada por revisões externas.

9. Críticas Externas Severas: Relatórios Expondo Falhas Sistémicas.

Ele classificou o GIDS como “inadequado para o propósito”.

Constatações contundentes do Relatório Bell. O Dr. David Bell, governador do staff, compilou um relatório em 2018 baseado em preocupações de dez clínicos do GIDS. O relatório foi altamente crítico, descrevendo falta de modelo clínico coerente, “atitude excessivamente afirmativa”, incapacidade de resistir a pressões externas, processamento rápido de encaminhamentos e cuidados inadequados para crianças vulneráveis e complexas. Bell concluiu que o GIDS era “inadequado para o propósito” e alertou para riscos às crianças e à reputação do Trust se as preocupações não fossem abordadas.

Revisão interna do Trust. Após o Relatório Bell, o diretor médico do Trust, Dr. Dinesh Sinha, realizou uma revisão em 2019. Embora o Trust tenha declarado publicamente que a revisão não encontrou falhas de segurança, o relatório de Sinha reconheceu muitos dos pontos de Bell, incluindo cargas excessivas, pressão para processar encaminhamentos rapidamente, variação na prática, falta de processos uniformes de consentimento e conhecimento das preocupações por parte da liderança sem ação. Contudo, as conclusões e a resposta pública do Trust foram vistas por muitos funcionários preocupados como minimizando a gravidade dos problemas.

CQC classifica o GIDS como “Inadequado”. Num golpe duro, o regulador de saúde, Care Quality Commission (CQC), classificou o GIDS como “Inadequado” em janeiro de 2021. A CQC constatou que as avaliações eram inconsistentes, mal documentadas e sem justificação clara. Notou gestão de risco inadequada, exploração insuficiente das necessidades complexas (como autismo) e processos de consentimento inconsistentes. A CQC também encontrou que os funcionários sentiam-se incapazes de levantar preocupações sem medo e que a liderança era inadequada, validando muitas críticas internas antigas.

10. Desafios Legais Forçam Mudanças: Consentimento, Supervisão e Responsabilização.

Os três juízes do Tribunal Superior concordaram com Keira Bell: crianças com menos de 16 anos com disforia de género provavelmente não conseguem dar consentimento informado para tratamento com bloqueadores da puberdade.

Revisão judicial de Keira Bell. Um desafio legal marcante liderado pela ex-paciente do GIDS Keira Bell argumentou que crianças com menos de 16 anos não podem dar consentimento informado para bloqueadores da puberdade devido aos riscos desconhecidos e à