Nurse's Pocket Guide

1. 护理的定义在于诊断和处理人的反应。

1980年，美国护士协会（ANA）首次制定了社会政策声明，将护理定义为“对实际或潜在健康问题的人类反应进行诊断和处理”。

独特的关注点。 这一定义将护理的焦点从单纯协助医生转向识别和应对客户对健康问题及生命过程的反应。它强调护士在管理人体反应中的独立角色，无论是身体、心理、社会、文化还是精神层面。这一独特领域使护理区别于医学，后者侧重于疾病的诊断和治疗。

超越医学模式。 护士虽在医学和心理社会领域工作，但其主要关注的是客户对健康与疾病的体验，而非仅仅是潜在的病理。这包括对健康和个人成长需求的反应，而不仅限于“问题”的修复。护士将客观数据与客户的主观体验相结合。

关怀与科学。 现代护理实践融合了科学知识的应用与关怀关系的建立。这种整体方法涵盖了人类体验的全方位，促进健康与康复。护士运用广泛的理论框架和关怀技巧，提供全面的护理。

2. 护理过程是提供护理的系统方法。

该过程结合了互动/人际方法与问题解决和决策过程。

动态循环。 护理过程是护士用以提供有效客户护理的系统性五步法：评估、诊断、规划、实施和评价。自20世纪50年代引入并不断完善，现已成为护理实践的广泛认可基础。它是思考与行动的持续循环。

公认标准。 护理过程被纳入所有护理课程的概念框架，且被多数护士执业法中的法律定义接受，同时包含于ANA临床护理实践标准中。它为护理提供结构化方法，确保护理的一致性和质量。每一步都需批判性思维和临床判断。

问题解决方法。 护理过程本质上是一种问题解决方法，涉及观察、测量、收集数据、分析结果、做出决策并采取行动。此系统方法帮助护士优先排序需求，制定针对性干预，并评估护理效果。

3. 评估是基础：收集并整理客户数据。

评估是一个有组织的动态过程，包含三项基本活动：a）系统收集数据，b）分类整理所收集的数据，c）以可检索的方式记录数据。

建立数据库。 护理过程的第一步是评估，涉及全面收集客户数据，包括主观数据（客户报告、信念或感受）和客观数据（观察、测量或来自体检、实验室结果及记录等其他来源）。数据来源多样，包括客户访谈和体格检查。

整体视角。 评估旨在构建客户健康状况的完整档案，涵盖身体、心理、社会文化、精神、认知和发展水平，以及经济状况、功能能力和生活方式。采用以护理为中心的评估工具，有助于系统收集与护理诊断相关的数据。这些有序数据构成客户数据库。

持续活动。 评估非一次性事件，而是持续过程。护士在整个护理过程中不断收集和更新数据，以识别变化的需求和反应。准确详尽的评估至关重要，因为它是护理过程后续步骤的基础。

4. 护理诊断使用标准化语言识别客户需求。

护理诊断（ND）是关于需要护理干预和管理的问题/需求的决策。

临床判断。 护理诊断是护理过程的第二步，涉及分析评估数据以识别客户实际或潜在的健康问题或需求。它是对个人、家庭或社区对实际或潜在健康问题/生命过程反应的临床判断。该过程运用诊断推理解读收集的数据。

标准化标签。 NANDA国际（前身为北美护理诊断协会）制定并完善标准化护理诊断标签。这些标签为护士描述客户需求提供了统一语言。完整的客户诊断陈述通常采用PES格式：问题（NANDA标签）、病因（相关因素）和体征/症状（定义特征）。

聚焦护理。 正确识别护理诊断指导护理干预和管理，聚焦于需要护理行动的具体人体反应。与医学诊断不同，护理诊断会随着客户状况变化而调整，反映护理的动态特性。

5. 规划包括设定目标、结果和干预措施。

规划涵盖优先排序、目标设定、期望客户结果的确定及具体护理干预的制定。

规划方向。 规划阶段制定应对护理诊断的策略，首先对客户需求进行动态优先排序。随后设定目标，指明预期进展的总体方向。目标可分为短期（当前护理期间达成）和长期（出院后延续）。

可衡量结果。 基于目标，制定具体、可测量、可实现、现实且有时限（SMART）的客户反应，作为评估护理效果的标准。客户及其重要他人的参与对设定结果至关重要，有助于促进客户责任感和认同。

选择行动。 护理干预是为帮助客户实现期望结果而设计的具体行动或处方。干预可为独立护理行为或需其他学科医嘱的协作行为。干预应基于护理诊断、目标、结果、科学原理及客户个体情况和能力。

6. 实施将护理计划付诸行动。

实施阶段是将护理计划付诸实践，护士执行计划中的干预措施。

执行计划。 这是护理过程的行动阶段，护士开展计划中的干预，包括直接护理活动、治疗及旨在帮助客户达成期望结果的行为。此阶段要求护士具备必要的知识、技能和专业能力。

灵活与判断。 虽有护理计划指引，实施需灵活应变。护士必须持续监测客户反应，根据客户状况变化或突发事件调整干预。临床判断确保干预安全、恰当地执行。

全面考量。 实施前，护士需理解干预的原理、预期效果及潜在风险。法律和伦理考量尤为重要，包括尊重客户意愿及家庭参与。实施还包括记录所执行的干预及客户即时反应。

7. 评价衡量进展并指导计划修订。

评价通过确定客户实现既定结果的进展及监测客户对所选护理干预的反应/效果，进而根据需要调整护理计划。

检验效果。 评价是护理过程的最后且持续步骤，涉及评估客户对干预的反应及是否达成预期结果。通过直接观察、访谈客户及重要他人、审查医疗记录完成。

持续过程。 评价非一次性活动，而是贯穿整个护理过程的持续行为。它帮助判断护理措施的适宜性，是否需修订干预，识别新出现的客户需求及转诊必要，确保护理计划保持相关性和有效性。

改进护理。 将客户结果与预期结果对比，为优化护理计划提供宝贵数据。若未达成目标，护士需重新评估客户，修订护理诊断，调整目标和结果，或更改干预。评价亦促进质量改进和研究，验证护理实践及效果。

8. 标准化护理语言促进沟通与研究。

采用标准化术语或NANDA国际护理诊断标签，为护士识别客户需求提供统一语言。

共识理解。 标准化护理语言，如NANDA诊断、NIC（护理干预分类）和NOC（护理结果分类），为护士描述客户需求、所提供护理及客户反应提供统一表达。这种共通语言对不同医疗环境间的医护人员沟通至关重要。

连续性与可见性。 标准化语言确保客户在不同医疗环境（如医院、家庭护理、康复）间护理的连续性。它也使护理对客户结果的贡献更为可见和可测量，有助于展示护理价值及报销。

数据与研究。 标准化语言促进护理数据的收集与分析。数据可编码入计算机系统（如SNOMED），用于研究、质量改进及循证实践。支持远程医疗，实现跨系统医疗数据访问。

9. 结构化工具促进评估与护理规划。

为促进护理过程中的评估和诊断步骤，构建了以护理为中心而非医学“系统回顾”的评估工具。

数据组织。 护理聚焦的评估指南（通常按人体反应的诊断分类构建）帮助护士系统收集和归类与护理诊断相关的数据，指导护士关注客户反应而非单纯医学状况。

关系可视化。 护理规划工具，如护理原型计划或思维导图，帮助护士组织并直观展示评估数据、护理诊断、期望结果与干预之间的关系。思维导图采用非线性格式，揭示客户问题与护理策略的相互联系。

理论转化实践。 这些工具将护理过程的抽象概念转化为具体应用，提供评估和规划阶段的记录框架，确保护理个性化且全面。使用这些工具助力护士高效从数据收集过渡到制定具体行动计划。

10. 记录是沟通、责任和评价的关键。

护理计划是护理过程的最终产物，记录客户护理，涉及责任、质量保证和法律责任。

护理记录。 记录贯穿护理全过程，是护理过程的重要组成部分。它提供客户评估数据、识别需求（护理诊断）、护理计划、执行的干预及客户反应和结果的永久记录。

沟通与连续性。 清晰及时的记录促进医疗团队成员间沟通，确保护理连续性。它使他人了解客户状况、所提供护理及后续管理计划，也作为学生和新员工的教学工具。

法律与质量保障。 记录对法律保护至关重要，证明护理符合适当标准。它还用于质量保证、审计和研究。SOAP（主观、客观、分析、计划）或焦点记录（数据、行动、反应）等格式，为记录客户进展和干预效果提供结构化方法。

最后更新日期: May 11, 2025