The Field Guide to Understanding Human Error

1. خطای انسانی نشانه‌ای است، نه علت مشکلات ایمنی

«خطای انسانی» هرگز در ریشه مشکلات ایمنی شما نیست. «خطای انسانی» نتیجه‌ای از مشکلات عمیق‌تر درون سیستم شماست.

نگاه سیستمی. خطای انسانی باید به‌عنوان یک پیامد از مسائل سیستمی درون یک سازمان دیده شود، نه به‌عنوان علت اصلی حوادث یا نقض‌های ایمنی. این دیدگاه تمرکز را از سرزنش افراد به بررسی تعاملات پیچیده‌ای که به خطاها منجر می‌شود، تغییر می‌دهد.

عوامل مؤثر. این عوامل ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• طراحی نامناسب تجهیزات یا فرآیندها
• آموزش یا منابع ناکافی
• انگیزه‌های نامناسب یا اهداف متضاد
• شکست‌های ارتباطی
• مسائل فرهنگی سازمانی

با در نظر گرفتن خطای انسانی به‌عنوان نقطه شروع برای تحقیق به‌جای یک نتیجه‌گیری، سازمان‌ها می‌توانند ریشه‌های مشکلاتی را که شرایط بروز خطاها را ایجاد می‌کند، شناسایی و برطرف کنند.

2. دیدگاه «قدیمی» سرزنش افراد را کنار بگذارید

تنبیه «سیب‌های بد» مانند این است که در شلوار خود ادرار کنید. شما کاری در مورد مشکل انجام داده‌اید و احساس راحتی می‌کنید. اما سپس سرد و ناراحت‌کننده می‌شود. و شما به‌نظر احمق می‌رسید.

رویکرد غیرمؤثر. دیدگاه «قدیمی» ایمنی که بر یافتن و مجازات افراد مسئول خطاها تمرکز دارد، نه‌تنها بی‌اثر است بلکه می‌تواند به فرهنگ ایمنی سازمان آسیب برساند. این رویکرد:

• گزارش‌دهی آزاد حوادث را تضعیف می‌کند
• به مسائل سیستمی نمی‌پردازد
• فرهنگ ترس و سرزنش ایجاد می‌کند
• فرصت‌های یادگیری و بهبود را از دست می‌دهد

انتقال به «دیدگاه جدید». به‌جای آن، دیدگاهی را اتخاذ کنید که:

• به‌دنبال درک این است که چرا اقدامات در آن زمان برای افراد منطقی بوده است
• بر بهبود سیستم‌ها و فرآیندها تمرکز دارد
• ارتباطات آزاد درباره نگرانی‌های ایمنی را تشویق می‌کند
• حوادث را به‌عنوان فرصت‌های یادگیری می‌بیند
• به این واقعیت اذعان می‌کند که افراد معمولاً با نیت انجام کار خوب به محل کار می‌آیند

3. زمینه و دیدگاه افراد درگیر را درک کنید

برای درک آنچه در ذهن کسی می‌گذرد، باید وضعیت را که آن ذهن در آن قرار داشته، بازسازی کنید.

درک زمینه‌ای. برای درک واقعی اینکه چرا خطاها رخ می‌دهند، ضروری است که خود را به‌جای افراد درگیر قرار دهید. این به معنای:

• بازسازی توالی رویدادها به‌صورت واقعی
• شناسایی اطلاعات موجود برای افراد در هر نقطه
• در نظر گرفتن اهداف، فشارها و محدودیت‌هایی که آن‌ها تحت آن عمل می‌کردند
• شناخت پیچیدگی و عدم قطعیت وضعیت

اجتناب از سوگیری پس‌نگر. قضاوت درباره تصمیمات در retrospect آسان است، با دانستن نتیجه. با این حال، این واقعیت تصمیم‌گیری در لحظه را در بر نمی‌گیرد. به‌جای آن، بر درک اینکه وضعیت چگونه برای افراد درگیر به‌نظر می‌رسید، با توجه به دانش و دیدگاه آن‌ها در آن زمان تمرکز کنید.

4. حوادث را بدون سوگیری پس‌نگر بررسی کنید

سوگیری پس‌نگر باعث می‌شود تاریخ را بیش از حد ساده‌سازی کنید، در مقایسه با اینکه مردم در زمان وقوع رویدادها چگونه آن‌ها را درک می‌کردند.

مراقب ساده‌سازی باشید. سوگیری پس‌نگر منجر به:

• برآورد بیش از حد پیش‌بینی‌پذیری رویدادهای گذشته
• کم‌ارزیابی پیچیدگی و عدم قطعیتی که افراد درگیر با آن مواجه بودند
• ایجاد حس کاذب اجتناب‌ناپذیری درباره نتیجه

رویکرد تحقیقی. برای مقابله با سوگیری پس‌نگر:

• بر جمع‌آوری حقایق درباره توالی رویدادها تمرکز کنید
• از استفاده از دانش نتیجه برای قضاوت درباره تصمیمات قبلی خودداری کنید
• از وسوسه شناسایی یک «علت ریشه‌ای» واحد پرهیز کنید
• عوامل مؤثر متعدد و تعاملات آن‌ها را بررسی کنید
• از رویکرد سیستمی برای درک چگونگی ترکیب عناصر مختلف برای ایجاد شرایط حادثه استفاده کنید

با اجتناب از سوگیری پس‌نگر، تحقیقات می‌توانند بینش‌های دقیق‌تری ارائه دهند و منجر به اقدامات پیشگیرانه مؤثرتری شوند.

5. فرهنگ ایمنی پیچیده است و نمی‌توان آن را از بالا تحمیل کرد

فرهنگ پیچیده است و از تعاملات بین افراد ناشی می‌شود.

پدیده‌ای نوظهور. فرهنگ ایمنی چیزی نیست که به سادگی بتوان آن را از سوی مدیریت تحمیل یا نصب کرد. این فرهنگ از:

• تعاملات و شیوه‌های روزمره کارگران در تمام سطوح
• ارزش‌ها، باورها و نگرش‌های مشترک درباره ایمنی
• هنجارها و انتظارات غیررسمی
• رفتارها و اولویت‌های رهبری ناشی می‌شود

تأثیرگذاری بر فرهنگ. در حالی که فرهنگ نمی‌تواند به‌طور مستقیم کنترل شود، می‌توان بر آن تأثیر گذاشت:

• با مثال رهبری کنید و تعهد به ایمنی را نشان دهید
• ارتباطات آزاد درباره نگرانی‌های ایمنی را تشویق کنید
• رفتارها و شیوه‌های ایمن را شناسایی و پاداش دهید
• در آموزش و منابعی که از ایمنی حمایت می‌کنند، سرمایه‌گذاری کنید
• انگیزه‌ها و معیارهای عملکرد را با اهداف ایمنی هم‌راستا کنید
• کارگران را در تصمیم‌گیری و تلاش‌های بهبود ایمنی درگیر کنید

به یاد داشته باشید که تغییر فرهنگ یک فرآیند بلندمدت است که نیاز به تلاش و تقویت مداوم در تمام سطوح سازمان دارد.

6. درک کنید که ایمنی در سطوح مختلف به‌طور متفاوتی بهبود می‌یابد

هرچه ایمن‌تر شوید، دستیابی به بهبودهای ایمنی دشوارتر می‌شود.

طیف ایمنی. سازمان‌ها در یک طیف از سطوح ایمنی وجود دارند، از ناایمن تا فوق ایمن. استراتژی‌های بهبود باید متناسب با سطح ایمنی فعلی سازمان طراحی شوند:

• سیستم‌های ناایمن: تمرکز بر اقدامات ایمنی پایه و استانداردسازی
• سیستم‌های ایمن‌تر: پیاده‌سازی سیستم‌های مدیریت ایمنی و گزارش‌دهی حوادث
• سیستم‌های ایمن: توسعه فرهنگ ایمنی قوی و مدیریت ریسک پیشگیرانه
• سیستم‌های فوق ایمن: پرداختن به انحرافات ظریف به سمت شکست و حفظ هوشیاری

بازدهی کاهشی. با ایمن‌تر شدن سیستم‌ها، رویکردهای سنتی بهبود کمتر سودمند می‌شوند. سازمان‌های فوق ایمن باید:

• به‌دنبال خطرات واضح‌تر باشند تا منابع بالقوه شکست را شناسایی کنند
• حس آسیب‌پذیری را حفظ کرده و از رضایت‌مندی پرهیز کنند
• بر درک و تقویت تاب‌آوری سیستم تمرکز کنند
• به‌طور مداوم فرضیات درباره ایمنی را به چالش بکشند

7. فراتر از رعایت قوانین حرکت کنید تا سیستم‌های مقاوم ایجاد کنید

ایمنی عدم وجود رویدادهای منفی نیست، بلکه وجود ظرفیت‌های مثبت است.

محدودیت‌های رعایت قوانین. در حالی که قوانین و رویه‌ها مهم هستند، نمی‌توانند هر وضعیت را پیش‌بینی کنند. وابستگی بیش از حد به رعایت قوانین می‌تواند منجر به:

• سختی در مواجهه با وضعیت‌های غیرمنتظره
• از دست دادن فرصت‌های بهبود
• حس کاذب امنیت

ساخت تاب‌آوری. سیستم‌های مقاوم قادرند:

• مشکلات بالقوه را قبل از وقوع پیش‌بینی کنند
• به‌طور مؤثر به رویدادهای غیرمنتظره پاسخ دهند
• به شرایط و چالش‌های جدید سازگار شوند
• از تجربیات و نزدیک به شکست‌ها یاد بگیرند

برای تقویت تاب‌آوری:

• تفکر انتقادی و مهارت‌های حل مسئله را تشویق کنید
• کارگران را توانمند کنید تا در وضعیت‌های نامشخص تصمیم‌گیری کنند
• رویه‌های انعطاف‌پذیری ایجاد کنید که راهنمایی کنند نه محدود کنند
• مکانیزم‌های بازخورد قوی برای ثبت و به اشتراک‌گذاری یادگیری توسعه دهید
• در آموزش‌هایی سرمایه‌گذاری کنید که اصول را بر قوانین سخت تأکید کند

8. کارگران را توانمند کنید و به تخصص آن‌ها در ایمنی ارزش دهید

هر کسی که متخصص است و کار را می‌شناسد، حق دارد نظر بدهد.

تخصص در خط مقدم. کارگرانی که روزانه وظایف ایمنی‌محور را انجام می‌دهند، معمولاً عمیق‌ترین درک را از:

• خطرات و ریسک‌های بالقوه
• چالش‌های عملی در اجرای رویه‌های ایمنی
• راه‌حل‌های غیررسمی و سازگاری‌های مورد استفاده برای انجام کار
• نشانه‌های هشداردهنده زودهنگام مشکلات بالقوه دارند

استراتژی‌های توانمندسازی:

• کارگران را در برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری ایمنی درگیر کنید
• کانال‌هایی برای ارتباطات از پایین به بالا درباره نگرانی‌های ایمنی ایجاد کنید
• منابع و اختیاراتی برای کارگران فراهم کنید تا به مسائل ایمنی رسیدگی کنند
• مشارکت‌های کارگران در بهبود ایمنی را شناسایی و پاداش دهید
• فرهنگی را پرورش دهید که در آن پرسش و ابراز نظر تشویق شود

با بهره‌گیری از تخصص خط مقدم، سازمان‌ها می‌توانند اقدامات ایمنی مؤثرتر و عملی‌تری توسعه دهند و در عین حال مشارکت و مالکیت کارگران در ایمنی را افزایش دهند.

9. مراقب باشید که تنها بر کاهش رویدادهای منفی تمرکز نکنید

تعریف ایمنی به‌عنوان عدم وجود منفی‌ها، به‌وضوح با «چشم‌انداز صفر» بیان می‌شود.

محدودیت‌های معیارهای منفی. در حالی که کاهش حوادث و رویدادها مهم است، تمرکز صرف بر این معیارها می‌تواند گمراه‌کننده باشد:

• ممکن است به گزارش‌دهی کمتر مشکلات منجر شود
• «نزدیک به شکست‌ها» یا ریسک‌های بالقوه را در بر نمی‌گیرد
• رفتارها و شیوه‌های ایمنی مثبت را نادیده می‌گیرد

رویکرد متعادل. به‌جای آن، در نظر بگیرید:

• پیگیری شاخص‌های پیشرو عملکرد ایمنی
• اندازه‌گیری و پاداش‌دهی به رفتارهای ایمنی پیشگیرانه
• ارزیابی سلامت سیستم‌ها و فرآیندهای ایمنی
• ارزیابی ظرفیت سازمان برای یادگیری و بهبود
• نظارت بر کیفیت ارتباطات و تصمیم‌گیری‌های مرتبط با ایمنی

با گسترش تعریف ایمنی فراتر از صرفاً عدم وجود رویدادهای منفی، سازمان‌ها می‌توانند رویکردی جامع‌تر و پیشگیرانه‌تر برای مدیریت ریسک‌ها توسعه دهند.

10. اصلاحات اساسی که به مسائل سیستمی می‌پردازند را پیاده‌سازی کنید

اصلاحات اساسی چیزی بنیادی در مورد یا در سازمان را تغییر می‌دهند. این باعث می‌شود که آن‌ها دشوار باشند. اما همچنین آن‌ها را به اصلاحات واقعی تبدیل می‌کند.

فراتر از اصلاحات سطحی. از وسوسه پیاده‌سازی راه‌حل‌های سطحی که به مسائل زیرین نمی‌پردازند، پرهیز کنید:

• آموزش مجدد افراد درگیر در یک حادثه
• افزودن رویه‌ها یا چک‌لیست‌های بیشتر
• پیاده‌سازی اصلاحات فنی جزئی

راه‌حل‌های سیستمی. به‌جای آن، بر تغییرات بنیادی که به ریشه‌های مشکلات می‌پردازند، تمرکز کنید:

• بازطراحی سیستم‌ها یا فرآیندها برای حذف مراحل مستعد خطا
• هم‌راستا کردن انگیزه‌ها و معیارهای عملکرد با اهداف ایمنی
• بهبود ساختارهای ارتباطی و تصمیم‌گیری
• پرداختن به مسائل فرهنگی که به مشکلات ایمنی کمک می‌کند
• سرمایه‌گذاری در فناوری که قابلیت‌های ایمنی را افزایش می‌دهد

در حالی که این راه‌حل‌ها ممکن است پیاده‌سازی دشوارتری داشته باشند، اما پتانسیل بهبود پایدار در عملکرد ایمنی را ارائه می‌دهند. آن‌ها تعهد جدی به یادگیری از شکست‌ها و ایجاد یک سازمان ایمن‌تر را نشان می‌دهند.

آخرین به‌روزرسانی:: August 12, 2024