نکات کلیدی
۱. میراث بنیادین اما معیوب فروید
زیگموند فروید، چهرهی برجستهی روانشناسی قرن بیستم، همچون بتهوون در موسیقی قرن نوزدهم، بر رواندرمانی سایهای سنگین افکند.
ذهن ناخودآگاه. فروید با مطرح کردن وجود ناخودآگاه، دنیایی از افکار و تمایلات پنهان را معرفی کرد که بهشدت رفتارهای آگاهانه را تحت تأثیر قرار میدهد. روش روانکاوی او، شامل تداعی آزاد بر روی کاناپه و تفسیر توسط تحلیلی دور از هیجان، هدفش آشکار ساختن تجربیات سرکوبشدهی کودکی، بهویژه جنسی (مانند عقده ادیپ)، برای حل آنها بود.
تأثیر اولیه. نظریههای فروید که در اروپا با مخالفت روبرو شد، در آمریکا بهویژه نزد چهرههای تأثیرگذاری چون آدولف مایر در جانز هاپکینز با استقبال مواجه گردید. این امر منجر به پزشکی شدن روانکاوی در آمریکا شد و آن را از یک پژوهش علمی به روشی بالینی برای درمان بیماریها تبدیل کرد که اغلب طولانی و پرهزینه بود.
محدودیتهای علمی. با وجود پذیرش گسترده، رویکرد فروید اساساً ضدعلمی بود. تفسیرهای او از تداعیهای آزاد بیماران قابل آزمون و ردپذیر نبودند و این روش دگماتیک همراه با عدم تحمل انتقاد از سوی شاگردان اولیهای چون آدلر و یونگ، پیشرفت علمی در فهم ذهن را محدود کرد.
۲. عملگرایی آمریکایی و تحول رواندرمانی اولیه
گزارش ۱۹۳۴ صندوق مشترکالمنافع دربارهی حرکت راهنمایی کودکان تأکید داشت که این حرکت «انتخابی است و حقایق و فرضیات را از حوزههای مختلف پژوهش و روشها را از سه حرفهی اصلی و مکاتب گوناگون درون آنها میپذیرد.»
فراتر از ارتدوکسی. در حالی که ملانی کلاین نماد ارتدوکسی سختگیرانهی فرویدی با تفسیرهای جنسی افراطی از رفتار کودک بود، درمانگران آمریکایی به سمت رویکردهای عملیتر و بینفردی گرایش یافتند. افرادی چون هری استک سالیوان بر اهمیت صمیمیت و ارتباطات اجتماعی به عنوان محور سلامت روان تأکید کردند و از تمرکز صرف بر انگیزههای جنسی کودکی فراتر رفتند.
تمرکز بر روابط بینفردی. نظریهی بینفردی سالیوان اهمیت روابط رضایتبخش و نقش همدلانهی درمانگران، حتی پرستاران بدون آموزش تخصصی، در حفظ تعادل روانی را برجسته ساخت. کارن هورنی، که اغلب نخستین روانشناس فمنیست شناخته میشود، ساختارهای جنسی فرویدی را به چالش کشید و نوروزها را ناشی از فشارهای اجتماعی و انزوای طولانیمدت دانست و بر امکان رشد روانی مستمر تأکید کرد.
راهنمایی کودکان. جنبشی کاملاً آمریکایی به رهبری لایتنر ویتمر، بر مداخلات عملی برای مشکلات رفتاری و تحصیلی کودکان تمرکز داشت. این رویکرد تیمی شامل روانپزشکان، روانشناسان و مددکاران اجتماعی بود که ناخودآگاه را کنار گذاشته و مهارتهای مقابلهای و تنظیم محیط اجتماعی کودک را آموزش میدادند، بازتابدهندهی نگرشی عملی و حل مسئله بود.
۳. جنگ جهانی دوم و بحران سلامت روان
این جنگ، بیش از جنگ قبلی، فرصتی به روانپزشکان داد تا در دنیای پرآشوب بیرون از بیمارستانهای بسته خود را اثبات کنند.
شیوع گستردهی رواننژندی. جنگ جهانی دوم شیوع نگرانکنندهای از بیماریهای روانی را آشکار ساخت؛ نزدیک به ۱.۹ میلیون مرد به دلایل روانپزشکی از خدمت نظامی محروم شدند و یک میلیون دیگر در بیمارستانهای ارتش بستری شدند. استرس جنگ حتی قویترین سربازان را به فروپاشی روانی کشاند و نشان داد که بیماری روانی واکنشی طبیعی به شرایط غیرعادی است، نه فقط مختص افراد «دیوانه».
بیداری عمومی. جنگ تصویر بیماری روانی به عنوان یک بیماری نادر را شکست و باعث شد مردم آمریکا به این باور برسند که شاید یک نفر از هر ده نفر به نوعی اختلال روانی مبتلاست. این آگاهی نوین، با حمایت رسانهها و مطالعات سلامت روان روستایی، پذیرش عمومی رواندرمانی را به عنوان راهی برای بهبود زندگی افزایش داد.
کمبود نیروی متخصص و مناقشه. با وجود نیاز فوری، کشور با کمبود شدید متخصصان سلامت روان مواجه بود. این موضوع منجر به تصویب قانون سلامت روان ملی ۱۹۴۶ و افزایش آموزش در سازمان امور کهنهسربازان شد، اما همچنین بحثهایی در روانپزشکی دربارهی:
- عمق مناسب آموزش (مثلاً روانکاوی در مقابل روانپزشکی عمومی)
- اثربخشی رویکردهای درمانی مختلف
- نقش درمانگران غیرپزشک (روانشناسان، مددکاران اجتماعی)
برپا کرد.
۴. ظهور درمانهای متنوع: انسانگرایی، رفتارگرایی و شناخت
رفتارگرایی ... تلاشی بود برای بهکارگیری همان روشها و زبان توصیفی که سالها در مطالعه حیوانات پایینتر از انسان مفید واقع شده بود، در مطالعه تجربی انسان.
همدلی انسانگرایانه. درمان مراجعمحور کارل راجرز با تأکید بر همدلی، شنیدن بدون قضاوت و ظرفیت ذاتی مراجع برای خودتحققیابی شکل گرفت. این رویکرد انسانگرایانه که بعدها توسط آبراهام مزلو حمایت شد، بر تأیید احساسات و پرورش خوددوستی تمرکز داشت و در تضاد با تحلیل فرویدی، تجربهی حال مراجع را بر ریشههای ناخودآگاه ترجیح میداد.
شرطیسازی رفتاری. در نقطه مقابل، رفتارگرایی که ریشه در کارهای پاولف و اسکینر داشت، حالات ذهنی درونی را نادیده گرفت و تنها بر رفتارهای قابل مشاهده تمرکز کرد. درمانهایی مانند درمان اجتنابی، اشباع محرک و مهار متقابل با استفاده از پاداش، تنبیه و شرطیسازی به تغییر رفتارهای ناسازگار پرداختند و ادعای موفقیت سریع و قابل اندازهگیری بدون نیاز به بینش یا کاوش عاطفی داشتند.
بازسازی شناختی. درمان عقلانی هیجانی آلبرت الیس و درمان شناختی آرون بک گسستی عمیق ایجاد کردند و تفکر غیرمنطقی و ناسازگار را ریشهی نوروزها دانستند. این درمانها به بیماران میآموختند که الگوهای فکری تحریفشده مانند «فاجعهانگاری» را شناسایی و به چالش بکشند و ابزارهای عملی برای تفکر روشنتر و تنظیم هیجانی فراهم میکردند که اغلب نتایجی سریعتر و مبتنی بر شواهد نسبت به رویکردهای روانپویشی داشتند.
۵. رشد روانپزشکی زیستی و روانداروشناسی
من حاضر نیستم رشتهی کاری فعلیام را تغییر دهم زیرا ما تنها در آغاز امکانات آن هستیم، نه در پایان میدانی که پیشتر بهطور افراطی کاوش شده و دگماتیک شده است.
بینشهای ارگانیک. در میانه قرن بیستم، فهم مبنای ارگانیک بیماریهای روانی با تحقیقات در سیستم غدد درونریز و نورواناتومی افزایش یافت. کشفیاتی مانند تأثیر لیتیوم بر بیماران دوقطبی و اثر «معجزهآسای» کلرپرومازین (تورازین) بر اسکیزوفرنی، شواهد ملموسی ارائه داد که اختلالات روانی ریشههای فیزیولوژیک دارند و مدلهای صرفاً روانشناختی را به چالش کشید.
«قرصهای جادویی». ظهور آرامبخشها و ضدافسردگیهایی چون تورازین، رزپین، مهارکنندههای مونوآمین اکسیداز و سهحلقهایها درمان را متحول کرد، بیماران مضطرب را آرام ساخت و بسیاری را از بیمارستانهای دولتی شلوغ مرخص کرد. این داروها، هرچند ناقص و دارای عوارض جانبی، نشان دادند که بیماری روانی اغلب ناشی از نقص فیزیکی است و برخی روانپزشکان را به حمایت از رویکرد زیستی سوق داد.
تحولات اخلاقی و حرفهای. اثربخشی داروهای روانگردان باعث بازنگری در روانپزشکی شد و برخی معتقد بودند که امتناع از تجویز دارو غیراخلاقی است. این تغییر باعث شد روانپزشکان بیشتر بر مداخلات دارویی تمرکز کنند، تخصص خود را از درمانگران غیرپزشک متمایز سازند و زمینه را برای رویکردی چندجانبه و همکاریمحور در مراقبت سلامت روان فراهم آورند.
۶. اعتیاد: چالشی سرسخت برای درمان سنتی
این موضوع به تنشهایی مربوط است، مانند بیماری وحشتناکی، و این تنشها میآیند و میگویند: «به جهنم با زندگی. به جهنم با امید. به جهنم با همهی معنا.»
افزایش پس از جنگ. مصرف الکل و مواد مخدر پس از جنگ جهانی دوم افزایش یافت و به مسئلهای اجتماعی مهم تبدیل شد. الکلیسم که به تدریج به عنوان بیماری و نه ضعف اخلاقی شناخته میشد، خانوادهها و محیط کار را ویران کرد و مصرف زنان به طور نگرانکنندهای افزایش یافت. فرهنگ مواد مخدر، بهویژه در میان جوانان، مصرف را به عنوان راهی برای رسیدن به بینش وجودی ستایش میکرد و درمان را پیچیدهتر ساخت.
موفقیت منحصر به فرد انجمن معتادان گمنام. رواندرمانی سنتی در برابر اعتیاد عمدتاً ناکارآمد بود. موفقیت واقعی با انجمن معتادان گمنام (AA) به رهبری بیل ویلسون و رابرت اسمیت حاصل شد. برنامه دوازدهمرحلهای AA که بر تواضع، پذیرش قدرتی برتر، حمایت همتا («درمان پنج سنتی») و بازتنظیم کامل زندگی تأکید داشت، موفقیتی چشمگیر به دست آورد که سایر روشها نداشتند.
ماهیت پیچیده اعتیاد. اعتیاد طبقهبندی سادهای ندارد و ریشههای ژنتیکی، اجتماعی، محیطی، رفتاری و روانشناختی دارد. برنامههای موفق درمان دارویی که اغلب شبیه «اردوگاههای نظامی» بودند، مراقبتهای اقامتی فشرده، حمایت گروهی، آموزش مجدد و مؤلفهی قوی معنوی را ترکیب میکردند و میپذیرفتند که معتادان باید زندگی و فلسفههای خود را به طور بنیادین بازسازی کنند تا به پاکی پایدار برسند.
۷. «فرهنگ خودشیفتگی» و گسترش درمانهای متنوع
درمانگران، نه کشیشان یا واعظان محبوب یا مربیان خودیاری یا مدلهای موفقیت مانند سران صنعت، متحدان اصلی او در مبارزه برای آرامش میشوند؛ او به آنها روی میآورد به امید رسیدن به معادل مدرن نجات، یعنی «سلامت روان.»
خودمحوری و تغییرات اجتماعی. دهه ۱۹۷۰ شاهد «فرهنگ خودشیفتگی» بود که در آن ساختارهای اجتماعی تضعیفشده افراد را به سمت رضایتجویی و بهبود شخصی سوق داد. در این دوران رواندرمانی به طور کامل پذیرفته شد و نشریات اصلی علائم «ناسازگاری» را شرح دادند و خوانندگان را به درمان برای مشکلاتی از اضطراب تا رسیدن به «وحدت معنوی با جهان» راهنمایی کردند.
گسترش درمانهای «عجیب». تقاضا برای خودکفایی، موجی از فرقهها و مکاتب درمانی نوظهور را به وجود آورد، از جمله درمان گشتالت (تمرکز فریتز پرلز بر «واقعیت» و «اکنون و اینجا»)، فریاد اولیه، دیانتیک، درمان Z و درمانهای حافظه بازیابیشده. بسیاری از اینها که اغلب توسط رهبران کاریزماتیک اما گاه کلاهبردار هدایت میشدند، وعده کشف سریع خود را میدادند اما خطر ایجاد خاطرات کاذب و سوءاستفادههای درمانی را داشتند.
جنبش ضدروانپزشکی. همزمان، جنبش رادیکال ضدروانپزشکی با چهرههایی چون آر. دی. لینگ و توماس سز مطرح شد که بیماری روانی را ساختاری اجتماعی برای کنترل شهروندان میدانستند. سز به طور مشهور ادعا کرد «بیماری روانی اصلاً وجود ندارد» و تشخیصهای روانپزشکی را برچسبهای اجباری خواند. اگرچه این دیدگاهها افراطی بودند، اما نگرانیهای مشروعی درباره سوءاستفادهها، پزشکیسازی بیش از حد و سرکوب بیان فردی در نظام سلامت روان مطرح کردند.
۸. افول روانکاوی در سایهی نقد و رقابت
این بدان معنا نیست که برای برخی آمریکاییهای ثروتمند و کمی نوروتیک صحبت درباره زندگی جنسیشان با روانکاوی همدل و بسیار باهوش و کتابخوان، سرگرمکننده نباشد، یا اینکه بسیاری که در یافتن شنوندهای مهربان برای درد دلهایشان مشکل دارند، ارزش پرداخت به روانکاو را نداشته باشند.
کاهش اعتبار. تا اواسط دهه ۱۹۶۰، روانکاوی به سرعت رو به افول گذاشت. مؤسسات گزارش کاهش ثبتنام دادند و درمانگران بیماران روانکاوی کمتری داشتند و به درمانهای کوتاهمدت روی آوردند. مطالعاتی مانند گزارش ۱۸ ساله بنیاد منینگر نشان داد که روانکاوی عمدتاً بیاثر است و نرخ بدتر شدن یا بیتغییری بیماران بالا و نرخ بهبودی خودبهخودی اغلب از موفقیت درمانی بیشتر است.
رد علمی. اصول بنیادین فروید با چالشهای علمی روبرو شد:
- تحقیقات حافظه نشان داد کودکان پیش از سه یا چهار سالگی نمیتوانند خاطرات پیچیده بسازند و این نظریه «خاطرات سرکوبشدهی کودکی» را تضعیف کرد.
- مطالعات انسانشناسی (مانند شامپانزههای جین گودال) کلیت عقده ادیپ را زیر سؤال برد.
- مطالعات به طور قاطع اثربخشی روانکاوی در درمان اسکیزوفرنی را رد کردند و داروها را برتر دانستند.
هزینه و رقابت. روانکاوی بسیار پرهزینه شد و تحلیلهای معمول دهها هزار دلار در طول سالها هزینه داشت، که آن را برای همه جز ثروتمندان غیرقابل دسترس کرد. این موضوع همراه با ظهور درمانهای شناختی و رفتاری ارزانتر، سریعتر و مبتنی بر شواهد، روانکاوی را به حاشیه راند و بسیاری از روانکاوان را مجبور به ترک ارتدوکسی سخت یا مواجهه با انقراض حرفهای کرد.
۹. مراقبت مدیریتشده و تحول در عرصه درمان
این امر مراقبت سلامت را به بازی بزرگی از «مادر، اجازه میدهی؟» تبدیل کرده است، گفت استیفن هرش، روانپزشک در واشنگتن دی.سی.
ضرورت کنترل هزینه. اواخر دهه ۱۹۸۰، مراقبت مدیریتشده به عنوان پاسخی به افزایش سرسامآور هزینههای درمانی معرفی شد. این مدلهای بیمهای جدید، از جمله HMO و PPO، کنترلهای سختگیرانهای بر خدمات سلامت روان اعمال کردند، جلسات را محدود کردند، انتخاب ارائهدهنده را تعیین کردند و نیاز به مجوز پیش از درمان داشتند. این امر به طور بنیادین شیوه رواندرمانی را تغییر داد و اولویت را به صرفهجویی هزینه بر رویکردهای سنتی و باز گذاشتن زمان درمان داد.
تأثیر بر عمل درمانی. مراقبت مدیریتشده درمانگران را مجبور کرد که:
- تشخیصها را اغراقآمیز یا شرایط بیمار را نادرست گزارش کنند تا جلسات بیشتری دریافت کنند.
- به دلیل بازپرداخت کمتر برای درمان گفتاری، دارودرمانی را در اولویت قرار دهند.
- برای ادامه درمان، بیماری مداوم را اثبات کنند و این باعث ایجاد رابطهای خصمانه با پرداختکنندگان شد.
- بیماران را به درمانهای کوتاهمدت و مبتنی بر شواهد مانند CBT سوق دهند که قابل اندازهگیریتر بود.
بازچینی حرفهای. مراقبت مدیریتشده عملاً امکان روانکاوی بلندمدت را برای اکثر آمریکاییها پایان داد و روانپزشکان را از ارائه رواندرمانی دور کرد. این فرصت را برای روانشناسان و مددکاران اجتماعی فراهم آورد که خدمات مقرونبهصرفهتری ارائه دهند و به ارائهدهندگان اصلی درمان گفتاری تبدیل شوند، که منجر به همکاری بیشتر اما همچنین رقابتهای حرفهای بر سر تجویز دارو و اختیارات بستری شد
خلاصه نقدها
متنی برای ترجمه ارائه نشده است. لطفاً متن مورد نظر خود را ارسال کنید تا بتوانم آن را به فارسی ترجمه کنم.
