Flying Blind

1. تحول بوئینگ از برتری مهندسی به اولویت سهام‌داران

"وقتی مردم می‌گویند من فرهنگ بوئینگ را تغییر دادم، این هدف بود، تا مانند یک کسب‌وکار اداره شود نه یک شرکت مهندسی بزرگ."

از مهندسان به مالی‌کاران. بوئینگ، که زمانی نماد برتری مهندسی بود، در اواخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم دچار تحول چشمگیری شد. این شرکت از فرهنگی که نوآوری و کیفیت را در اولویت قرار می‌داد به فرهنگی که بر معیارهای مالی و بازده سهام‌داران تمرکز داشت، تغییر کرد. این تغییر ناشی از:

• پذیرش شیوه‌های مدیریتی به سبک جنرال الکتریک
• افزایش تمرکز بر قیمت سهام و عملکرد مالی
• فشار برای رقابت با ایرباس و حفظ تسلط بر بازار

عواقب این تغییر. این تحول تأثیرات عمیقی بر عملیات و محصولات بوئینگ داشت:

• کاهش سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه
• افزایش برون‌سپاری تولید و طراحی
• تأکید بر کاهش هزینه‌ها به جای برتری مهندسی
• تنش‌های شدید با اتحادیه‌های کارگری و کارکنان قدیمی

2. ادغام مک‌دانل داگلاس: برخورد فرهنگی که بوئینگ را متحول کرد

"مک‌دانل داگلاس با پول بوئینگ، بوئینگ را خرید."

ادغامی نابرابر. ادغام بوئینگ و مک‌دانل داگلاس در سال 1997 لحظه‌ای کلیدی در تاریخ بوئینگ بود. با اینکه بوئینگ خریدار بود، این ادغام منجر به کسب نفوذ قابل توجهی از سوی مدیران مک‌دانل داگلاس بر جهت‌گیری شرکت ترکیبی شد.

تحول فرهنگی. این ادغام تغییرات قابل توجهی را به همراه داشت:

• معرفی سبک مدیریتی تهاجمی‌تر و مالی‌محور
• دور شدن از فرهنگ سنتی مهندسی‌محور بوئینگ
• افزایش تمرکز بر قراردادهای نظامی و تنوع
• پذیرش رویکردهای کاهش هزینه‌های مک‌دانل داگلاس

تأثیرات بلندمدت. برخورد فرهنگی ناشی از این ادغام تأثیرات ماندگاری بر بوئینگ داشت:

• تضعیف شهرت شرکت در زمینه برتری مهندسی
• افزایش تنش‌های داخلی بین کارکنان قدیمی بوئینگ و مدیریت جدید
• زمینه‌سازی برای تصمیمات آینده که عملکرد مالی را بر کیفیت محصول ترجیح می‌دهد

3. 737 MAX: طراحی معیوب ناشی از کاهش هزینه‌ها و فشارهای بازار

"خسیس با هدف."

فشارهای بازار. تصمیم بوئینگ برای به‌روزرسانی 737 به جای طراحی یک هواپیمای جدید ناشی از:

• فشار رقابتی از ایرباس A320neo
• تمایل به جلوگیری از هزینه‌های بالای آموزش مجدد خلبانان برای خطوط هوایی
• نیاز به راه‌حلی سریع برای حفظ سهم بازار

توافق‌های طراحی. توسعه 737 MAX با ویژگی‌های زیر مشخص شد:

• نصب موتورهای بزرگ‌تر بر روی بدنه قدیمی
• معرفی سیستم MCAS برای جبران تغییرات در ویژگی‌های پرواز
• تغییرات حداقلی برای جلوگیری از جلب توجه نظارتی بیشتر

عواقب توسعه شتابزده:

• آزمایش و اعتبارسنجی ناکافی سیستم‌های جدید
• آموزش و مستندات ناکافی برای خلبانان
• در نهایت، دو سقوط مرگبار و زمین‌گیر شدن جهانی هواپیما

4. کاهش نظارت FAA: از نهاد نظارتی به شریک بوئینگ

"ما قبلاً موفقیت را با ارتفاع انبوهی از نامه‌های نفرت‌انگیز اندازه‌گیری می‌کردیم. دیگر این‌گونه نیست."

گرفتن نظارت. با گذشت زمان، رابطه FAA با بوئینگ از نظارت به شراکت تغییر کرد:

• افزایش واگذاری مسئولیت‌های تأیید به بوئینگ
• فشار برای تسهیل تأییدها و کاهش "کاغذبازی"
• درهای چرخان بین رهبری FAA و موقعیت‌های صنعتی

شکست‌های سیستماتیک. کاهش نظارت FAA به بحران 737 MAX کمک کرد:

• نظارت ناکافی بر MCAS و سایر سیستم‌های حیاتی
• تأیید الزامات کاهش یافته آموزش خلبان
• تأخیر در زمین‌گیر کردن 737 MAX پس از سقوط اولیه

عواقب:

• از دست رفتن اعتماد عمومی به توانایی FAA در تضمین ایمنی هوانوردی
• درخواست‌های اصلاح و افزایش استقلال نهادهای نظارتی
• آسیب به شهرت ایمنی هوانوردی ایالات متحده در سطح جهانی

5. MCAS: نقص مرگباری که دو هواپیما را به زمین انداخت

"ما نمی‌توانیم بوئینگ را از دست بدهیم."

راه‌حلی معیوب. سیستم تقویت ویژگی‌های مانور (MCAS) برای مقابله با تغییرات آیرودینامیکی در 737 MAX معرفی شد:

• طراحی شده برای فعال شدن بر اساس یک حسگر زاویه حمله
• می‌توانست به طور مکرر نوک هواپیما را به سمت پایین فشار دهد، حتی در برابر ورودی‌های خلبان
• مستندات ضعیف و عدم گنجاندن در مواد آموزشی خلبان

عواقب مرگبار. MCAS نقش مرکزی در دو سقوط داشت:

• پرواز Lion Air 610 (اکتبر 2018): 189 کشته
• پرواز Ethiopian Airlines 302 (مارس 2019): 157 کشته

شکست‌های سیستماتیک. داستان MCAS مسائل عمیق‌تری را در بوئینگ و FAA نمایان کرد:

• فشار برای حداقل کردن تغییرات طراحی و جلوگیری از آموزش اضافی خلبان
• توجه ناکافی به عوامل انسانی و حالت‌های احتمالی شکست
• نظارت و آزمایش ناکافی بر سیستم‌های ایمنی حیاتی

6. فرهنگ شرکتی: اولویت دادن به سود بر ایمنی و کیفیت

"ایده‌ها با دلار اندازه‌گیری می‌شوند."

تغییر در اولویت‌ها. فرهنگ بوئینگ دچار تحول چشمگیری شد:

• از تصمیم‌گیری مهندسی‌محور به تصمیم‌گیری مالی‌محور
• تأکید بر کاهش هزینه‌ها و کارایی به جای نوآوری و کیفیت
• فشار برای رعایت مهلت‌های تحویل و اهداف مالی

عواقب تغییر فرهنگی:

• کاهش تأکید بر ایمنی و برتری مهندسی
• تنش‌های شدید با کارکنان و اتحادیه‌ها
• افزایش برون‌سپاری و تکه‌تکه شدن زنجیره تأمین

علائم هشداردهنده نادیده گرفته شده. چندین علامت قرمز نادیده گرفته یا کم‌اهمیت شمرده شدند:

• نگرانی‌های کارکنان درباره مسائل ایمنی و کیفیت
• فشار بر مهندسان برای کاهش هزینه‌ها و کوتاه کردن گوشه‌ها
• توجه ناکافی به حالت‌های احتمالی شکست و خطرات ایمنی

7. هزینه انسانی: 346 جان باخته و میراثی لکه‌دار

"می‌خواهم بچه‌هایم با من صحبت کنند."

زندگی‌های ویران‌شده. سقوط‌های 737 MAX عواقب انسانی ویرانگری داشت:

• 346 نفر از زمینه‌ها و ملیت‌های مختلف جان خود را از دست دادند
• خانواده‌ها و جوامع در حال سوگواری و جستجوی پاسخ
• خلبانان و اعضای خدمه در شرایط غیرممکن قرار گرفتند

فراتر از آمار. این کتاب قربانیان و خانواده‌های آن‌ها را انسانی می‌کند:

• داستان‌های شخصی از کسانی که در سقوط‌ها جان باختند
• مبارزات مداوم اعضای خانواده بازماندگان
• تأثیر بر جوامع و صنعت هوانوردی به طور کلی

میراث لکه‌دار. شهرت بوئینگ آسیب شدیدی دید:

• از دست رفتن اعتماد از سوی خطوط هوایی، خلبانان و عموم مردم
• میلیاردها دلار خسارت مالی و پرداخت غرامت
• تأثیر بلندمدت بر موقعیت بازار بوئینگ و چشم‌اندازهای آینده

8. پاسخگویی: واکنش بوئینگ به بحران و عواقب قانونی

"بوئینگ با قتل فرار کرد."

واکنش اولیه. نحوه برخورد بوئینگ با بحران به شدت مورد انتقاد قرار گرفت:

• کندی در پذیرش مسئولیت برای سقوط‌ها
• تلاش برای انتقال تقصیر به خلبانان و خطوط هوایی
• عدم تمایل به زمین‌گیر کردن 737 MAX با وجود شواهد فزاینده

عواقب قانونی و مالی:

• توافق 2.5 میلیارد دلاری با وزارت دادگستری ایالات متحده
• میلیاردها دلار غرامت به خطوط هوایی و خانواده‌های قربانیان
• دعاوی مدنی و چالش‌های قانونی مداوم

محاسبه فرهنگی؟ سوالات باقی مانده درباره تغییرات بلندمدت در بوئینگ:

• تغییرات رهبری، از جمله برکناری مدیرعامل دنیس مویلنبرگ
• وعده‌های تمرکز مجدد بر ایمنی و برتری مهندسی
• تردید درباره عمق و پایداری اصلاحات فرهنگی

این چکیده‌ای از "پرواز کور" نوشته پیتر رابیسون است که نکات کلیدی و تأثیرگذار بحران 737 MAX بوئینگ و علل زیرین آن را به تصویر می‌کشد.

آخرین به‌روزرسانی:: August 19, 2024