نکات کلیدی
۱. نظام بهداشت و درمان آمریکا اساساً معیوب و سودمحور است
در ربع قرن گذشته، نظام پزشکی آمریکا دیگر تمرکزی بر سلامت یا حتی علم ندارد و بیشتر به سود خود میاندیشد.
تحولی عمیق. شکایت اصلی، هزینههای غیرقابلتحمل خدمات درمانی است؛ سیستمی که از مأموریت اصلی خود یعنی سلامت و علم فاصله گرفته و سود را در اولویت قرار داده است. این تغییر باعث شده هزینهها بهشدت افزایش یابد و نتایج سلامت در مقایسه با کشورهای توسعهیافته دیگر اغلب نامطلوبتر باشد. آمریکا نزدیک به ۲۰ درصد تولید ناخالص داخلی خود را صرف بهداشت و درمان میکند—بیش از ۳ تریلیون دلار در سال—اما نتایج ضعیفتری ارائه میدهد.
اختلال در بازار. برخلاف سایر صنایع، قیمتهای خدمات درمانی اغلب نامعلوم، غیرقابل پیشبینی و بسیار متغیر است، گاهی تا ده برابر برای یک خدمت مشابه. رقابت واقعی کم است، اطلاعات کیفیت اندک است و بیماران اغلب قدرت انتخاب ندارند. این طراحی معیوب بازار باعث شده انگیزههای مالی، نه دستورالعملهای علمی، بخش عمدهای از خدمات درمانی را هدایت کند و معمولاً گزینههای گرانتر انتخاب شوند.
فراخوانی برای اقدام. این کتاب به مثابه «تاریخچه و معاینه» پزشکی آمریکا است که بیماریهای آن را تشخیص داده و درمانهایی پیشنهاد میکند. استدلال میکند که بیماران بهنوعی سهلانگار شدهاند و اجازه دادهاند این «سرقت آرام» رخ دهد. درک منطق پیچیده پشت قیمتهای گزاف، نخستین گام برای بازپسگیری کنترل شخصی و سیاسی و مطالبه سیستمی مقرونبهصرفه و عادلانهتر است.
۲. بیمه: از حمایت به موتور سودآوری حداکثری
خود مفهوم بیمه سلامت به نوعی گناه اصلی است که باعث شکلگیری مجتمع پزشکی-صنعتی امروز شده است.
ریشههای شریف. بیمه سلامت نزدیک به یک قرن پیش با هدف خیرخواهانه محافظت بیماران از ورشکستگی مالی ناشی از بیماریهای جدی آغاز شد، مانند طرح ۶ دلاری سالانه دانشگاه بیلور برای معلمان که هزینه بستریهای بحرانی را پوشش میداد. طرحهای اولیه بلوکراس غیرانتفاعی بودند، همه اعضا را با نرخهای یکسان میپذیرفتند و مأموریتشان حفظ پساندازها و حمایت از بیمارستانها بود.
گذار به سود. یک اتفاق تاریخی—ثابت ماندن دستمزدها در جنگ جهانی دوم و ارائه مزایای درمانی توسط شرکتها—بیمه مبتنی بر کارفرما را تثبیت کرد. شرکتهای بیمه سودمحور مانند آتنا و سیگنا وارد شدند، بیماران سالمتر را انتخاب کرده و نرخهای متفاوتی دریافت کردند. تا دهه ۱۹۹۰ حتی طرحهای بلوکراس که در پوشش بیماران بدحال ضرر میدادند، به مدلهای سودمحور تبدیل شدند و سهامداران را بر بیماران ترجیح دادند.
انگیزههای معکوس. امروزه بیمهگران هزینههای گزاف بیمارستانها را تحمل میکنند چون:
- مبارزه با مشتریان بزرگ مانند دانشگاه نیویورک دردسر دارد.
- میتوانند با افزایش حق بیمه، فرانشیز یا پرداختهای مشترک جبران کنند.
- نسبت «زیان پزشکی» قانون مراقبت مقرونبهصرفه (۸۰-۸۵ درصد حق بیمه صرف مراقبت میشود) بهطور معکوس انگیزه پرداختهای بالاتر را ایجاد میکند، چون ۱۵ درصد از مبلغ بزرگتر سودآورتر است.
این سیستم هزینهها را به مصرفکنندگان منتقل میکند و هزینهها را سرسامآور میسازد.
۳. بیمارستانها: مؤسسات غیرانتفاعی که مانند سودمحورها عمل میکنند و از قدرت بازار سوءاستفاده میکنند
چون بیشتر بیمارستانها مؤسسات غیرانتفاعی هستند، سهامداری ندارند که پاسخگو باشد و نمیتوانند رسماً «سود» نشان دهند؛ بنابراین درآمد اضافی را صرف حقوق مدیران و ساخت باغهای ذن و لابیهای مرمرین میکنند.
افزایش هزینهها. هزینه خدمات بیمارستانی از ۱۹۹۷ تا ۲۰۱۲ به میزان ۱۴۹ درصد افزایش یافته که بسیار بیشتر از خدمات پزشکان است. هزینه متوسط یک روز بستری در آمریکا ۴۳۰۰ دلار است، ده برابر اسپانیا. این به دلیل نبود محدودیتهای بازار است که بیمارستانها قیمتها را به حداکثر میرسانند و «مازاد عملیاتی» را صرف امکانات لوکس و حقوق مدیران میکنند نه مراقبت از بیماران.
صورتحساب استراتژیک و سوءاستفاده مالیاتی. بیمارستانها که بسیاری ریشههای خیریه مذهبی دارند، اکنون مشاوران «قیمتگذاری استراتژیک» به کار میگیرند تا درآمد را بهینه کنند. آنها:
- خدمات را «تفکیک» میکنند و برای مواردی که قبلاً در نرخ روزانه بود جداگانه صورتحساب میفرستند.
- از «کدگذاری افزایشی» برای دریافت هزینه خدمات سطح بالاتر استفاده میکنند.
- «هزینههای تسهیلات» برای مراقبتهای سرپایی، حتی در مطبهای پزشکان، اعمال میکنند.
با وجود میلیاردها دلار معافیت مالیاتی برای «مراقبت خیریه»، بسیاری کمتر از آن ارائه میدهند و درگیر دعواهای حقوقی با شهرهایی مانند پیتسبرگ بر سر مالیاتهای پرداختنشده شدهاند.
سوءاستفاده از آموزش و بیماران. بیمارستانها از رزیدنتهای پزشکی بهعنوان نیروی کار ارزان بهره میبرند و میلیاردها دلار یارانه دولتی برای آموزش دریافت میکنند در حالی که رزیدنتها خدمات حیاتی ارائه میدهند. همچنین وضعیت «مشاهده» بیماران مدیکر را دستکاری میکنند تا آنها را بهعنوان سرپایی طبقهبندی کنند و از نرخهای بستری بستهشده اجتناب کنند، که منجر به پرداختهای بیشتر بیماران و عدم پوشش مراقبتهای پس از ترخیص در خانه سالمندان میشود.
۴. پزشکان: تشویق به انجام بیشتر، نه لزوماً بهتر
یک پیچیدگی عجیب قربانیگونه در پزشکی وجود دارد—مردم فکر میکنند سختتر و طولانیتر از همه در آمریکا کار میکنند اما کمتر پول میگیرند.
افزایش حقوق. پزشکان آمریکایی، بهویژه متخصصان، درآمد بسیار بالاتری نسبت به همتایان بینالمللی خود دارند و حقوقشان از سال ۲۰۰۹ به طور مداوم افزایش یافته است. بدهیهای دانشجویی انتخاب تخصص را تحت تأثیر قرار میدهد و دانشجویان را به سمت رشتههای پردرآمد مانند پوست یا رادیولوژی سوق میدهد و از مراقبتهای اولیه که اغلب حیاتیتر است، دور میکند.
دستکاری سیستم. «مقیاس ارزش نسبی مبتنی بر منابع» (RBRVS) که برای استانداردسازی پرداختهای مدیکر طراحی شده بود، به ابزاری برای دستکاری تبدیل شده است. کمیته بهروزرسانی مقیاس ارزش نسبی (RUC) که تحت سلطه متخصصان است، ارزش «کار» روی روشها را بیش از حد افزایش میدهد که منجر به:
- ارزشگذاری بیش از حد زمان جراحی، با وجود پیشرفتهای فناوری.
- ارزشگذاری روشهای جدید بر اساس روشهای بسیار سودآور موجود.
- تمایل به روشها به جای «مهارتهای شناختی» (مثلاً نورولوژی).
پزشکان-کارآفرین-مالک. پزشکان به طور فزایندهای کارآفرین میشوند و مالک:
- مراکز جراحی سرپایی (ASC) برای دریافت «هزینه تسهیلات».
- شرکتهای با مسئولیت محدود (LLC) برای متخصصان بدون تماس مستقیم با بیمار (پاتولوژیستها، بیهوشی، رادیولوژی، اورژانس) که سپس خارج از شبکه صورتحساب میفرستند.
- «توزیعکنندگان متعلق به پزشکان» (POD) برای دستگاهها که ایمپلنتها را به بیمارستانهای خود با قیمت بالاتر میفروشند.
این استراتژیها سود را بر رفاه بیمار ترجیح میدهند و منجر به روشهای غیرضروری و صورتحسابهای متورم میشوند.
۵. دارو و تجهیزات: بازیهای پتنت، تبلیغات و قیمتگذاری بیمهار
آمریکا دو برابر، گاهی سه برابر کشورهای توسعهیافته دیگر برای داروها هزینه میکند اما به دریافت درمانها و داروهای جدید زودتر افتخار میکند. این اغلب درست است: شرکتهای دارویی دوست دارند محصولات نوآورانه را در آمریکا عرضه کنند، جایی که سقف قیمت اولیه نامحدود است.
دستکاری پتنت. شرکتهای دارویی از قوانین پتنت و سیاستهای FDA سوءاستفاده میکنند تا انحصار را تمدید و قیمتها را افزایش دهند. استراتژیها شامل:
- «پرش محصول»: معرفی اصلاحات جزئی (مثلاً قرصهای جویدنی) برای دریافت پتنت جدید و حذف ژنریکهای ارزانتر قدیمی.
- ثبت پتنتهای ضعیف و دعوی حقوقی برای ایجاد تأخیر خودکار ۳۰ ماهه ورود ژنریکها.
- توافقهای «پرداخت برای تأخیر» با تولیدکنندگان ژنریک برای به تعویق انداختن رقابت.
این باعث میشود داروهای قدیمی مانند مزالامین با قیمتهای بالا باقی بمانند حتی وقتی در جاهای دیگر ارزانتر شدهاند.
نظارت ضعیف بر تجهیزات. تجهیزات پزشکی کمتر از داروها تحت نظارت قرار میگیرند و اغلب از مسیر «۵۱۰(k)» با ادعای «معادل قابل توجه» به بازار میآیند، حتی اگر محصولات مشابه قبلاً فراخوان شده باشند. این سهلانگاری منجر به:
- ورود تجهیزات پرخطر مانند مش واژینال بدون آزمایش انسانی.
- فراخوانها و آسیب به بیماران با مسئولیتپذیری اندک تولیدکنندگان.
- قیمتهای گزاف برای ایمپلنتهای ساده (مثلاً تعویض مفصل ران/زانو که قطعات آن صدها دلار هزینه دارد اما دهها هزار دلار فروخته میشود).
تبلیغات و واسطهها. تبلیغات مستقیم به مصرفکننده که فقط در آمریکا و نیوزیلند مجاز است، تقاضا برای داروهای گران و اغلب کماثر را افزایش میدهد. مدیران مزایای دارویی (PBM) بهعنوان واسطههای قدرتمند عمل میکنند که خرید دارو را مذاکره میکنند اما سود خود را در اولویت قرار میدهند، که منجر به:
- تغییر مداوم داروهای تحت پوشش در فهرستها.
- کمبود داروهای ژنریک وقتی تولیدکنندگان بازارهای کمسود را ترک میکنند.
- افزایش قیمت داروهای ضروری ژنریک مانند آلبندازول وقتی رقابت کاهش مییابد.
۶. خدمات جانبی و پیمانکاران: لایههای پنهان هزینه
آزمایشها، تجهیزات پزشکی و آنچه پزشکان «خدمات جانبی» مینامند (مثلاً جلسه فیزیوتراپی) مدتها فرزندان ناخوانده مراقبت پزشکی بودند. عمدتاً این موارد درآمد اندکی داشتند. اما برای بیمارستانها و پزشکانی که از تلاش بیمهگران برای کاهش نرخها ناراضی بودند و به دنبال منابع درآمد جدید، این موارد به جریانهای درآمدی پرسود تبدیل شدند.
مراکز سود. آزمایشها، تجهیزات و خدمات جانبی به اقلام با حاشیه سود بالا تبدیل شدهاند که اغلب از مشاوره پزشکی اصلی گرانترند. این ناشی از:
- تقاضای بیماران برای تشخیص و درمان فوری.
- ترس پزشکان از شکایات پزشکی که منجر به سفارش بیش از حد میشود.
- فرصتهای صورتحساب پرسود برای بیمارستانها و کلینیکها.
نمونهها شامل MRI، EEG و آزمایشهای پیشعمل جراحی گسترده است که اغلب یافتههای بیاهمیت را کشف میکند و به مداخلات غیرضروری بیشتر منجر میشود.
تفکیک و کدگذاری افزایشی. خدماتی که قبلاً در یک هزینه واحد بودند، اکنون به دقت تفکیک و برای حداکثر درآمد کدگذاری میشوند. مثلاً:
- یک پنل الکترولیت، یک آزمایش خون ساده، بهعنوان هفت آزمایش جداگانه صورتحساب میشود.
- خدمات پاتولوژی که قبلاً در بیمارستان انجام میشد، اکنون به آزمایشگاههای تجاری یا مطبهای متعلق به پزشکان برونسپاری شده و منجر به چندین صورتحساب برای یک نمونهبرداری میشود.
- خدمات آمبولانس که قبلاً رایگان یا کمهزینه بود، اکنون هزینههای پایه، مسافت، زمان انتظار و حتی بانداژهای جداگانه را جداگانه صورتحساب میکند.
مجتمع صنعتی صورتحساب. صنعت جدیدی از کدگذاران پزشکی، صورتحسابنویسان و شرکتهای وصول مطالبات شکل گرفته که لایههای بوروکراسی و هزینه اضافه میکند. کدگذاران تخصص دارند در حداکثر کردن درآمد با استفاده از کدهای عددی خاص و پیچیده. پیشتأیید که توسط شرکتهای واسطه مدیریت میشود، موانعی برای مراقبت لازم ایجاد میکند، با هدف صرفهجویی برای بیمهگران از طریق دشوار کردن دسترسی یا رد مراقبت.
۷. ادغام و فناوری: قدرت بازار بر مراقبت از بیمار
تحقیقات اقتصادی نشان داده است که اثر عمده ادغام، صرفاً افزایش چشمگیر قیمتها بوده است، زیرا کنسرسیومهای بیمارستانی که رقابت را حذف کردهاند، بدون محدودیت قیمتها را افزایش میدهند.
کنسرسیومهای بیمارستانی. چشمانداز بهداشت و درمان تحت سلطه سیستمهای عظیم بیمارستانی مانند ساتر هلث و نورثول هلث است که از طریق ادغامهای تهاجمی شکل گرفتهاند. اگرچه ظاهراً برای «مراقبت هماهنگ و بیوقفه» هستند، اثر اصلی آن:
- قدرت بازار نامتناسب برای مطالبه نرخهای بالا از بیمهگران و کارفرمایان.
- جذب بیمارستانها و مطبهای کوچکتر بهعنوان «تأمینکننده» بیماران.
- افزایش قیمت ۴۰-۵۰ درصدی در بازارهای متمرکز بدون بهبود کیفیت قابل توجه.
ناظران ضدانحصار به کندی عمل کردهاند و اجازه دادهاند این غولها تقریباً انحصار ایجاد کنند.
سیستمهای پرونده الکترونیک بهعنوان سلاح تجاری. سیستمهای پرونده پزشکی الکترونیک (EMR) که با یارانههای سنگین مالیاتدهندگان تأمین شدهاند، قرار بود ارتباط و مراقبت بیمار را بهبود بخشند. اما اغلب به ابزاری برای کنترل بازار تبدیل شدهاند:
- سفارشها را به آزمایشگاهها و دفاتر رادیولوژی متعلق به بیمارستان هدایت میکنند، حتی اگر گرانتر باشند.
- موانعی برای ارائهدهندگان خارج ایجاد میکنند تا نتایج را وارد کنند و رقابت را محدود میکنند.
- سیستمهای جداگانه بین بیمارستانهای رقیب که باعث تکرار آزمایشها و اختلال در اشتراکگذاری دادهها میشود.
این روند هدف اصلی EMR را زیر پا میگذارد و سهم بازار را بر منفعت بیمار ترجیح میدهد.
حلقه فرار «دسترسی بحرانی». بیمارستانهای کوچک و روستایی میتوانند به وضعیت «بیمارستان دسترسی بحرانی» تبدیل شوند که اجازه میدهد نرخهای بالاتری از مدیکر دریافت کنند. اما این اغلب توسط سیستمهای بزرگتر سوءاستفاده میشود تا:
- امکانات را کوچک کنند در حالی که پرداختهای بالا حفظ شود.
- تختها را با پذیرشهای انتخابی یا بیماران توانبخشی پر کنند.
- صورتحسابهای کلان برای انتقالهای اضطراری به بیمارستانهای بزرگتر وابسته ایجاد کنند.
این امر هزینهها را بیشتر میکند و مراقبت محلی را به خطر میاندازد، مانند بیمارستان ساتر کوست.
۸. سهلانگاری بیماران، عامل بیماری سیستم
ما از نظام بهداشت و درمان خود متنفر هستیم. اما آن را بهعنوان باری اجتنابناپذیر از آمریکایی بودن پذیرفتهایم. اما ما بیماران اجازه دادهایم این سرقت توسط نیروهای تجاری رخ دهد. دقیقتر بگوییم، متوجه آن نشدهایم.
پذیرش غیرقابل قبول. آمریکاییها نسبت به صورتحسابهای پزشکی سرسامآور بیحس شدهاند و قیمتهای بالا را باری اجتنابناپذیر میدانند. این سهلانگاری باعث شده «مجتمع پزشکی-صنعتی» رشد کند و سود را بر سلامت و علم ترجیح دهد. سیستم طوری طراحی شده که حتی افراد بیمهشده نیز در معرض فاجعه مالی قرار دارند.
نادانی خوشبختی نیست. بیماران اغلب اطلاعات یا شجاعت کافی برای پرسش درباره هزینهها و ضرورت مراقبت ندارند. این رویکرد «نپرس، نگو» تا زمان دریافت صورتحساب بسیار دیر است. صنعت بهداشت و درمان این وضعیت را با:
- مبهم کردن قیمتها و روشهای صورتحساب.
- بمباران تبلیغاتی که نگرانی و درمانهای گران را ترویج میکند.
- ایجاد فرهنگی که پرسش از پزشکان را «دشوار» می
خلاصه نقدها
متنی برای ترجمه ارائه نشده است. لطفاً متن مورد نظر خود را ارسال کنید تا بتوانم آن را به فارسی ترجمه کنم.
دیگران نیز خواندهاند
