Les déterminants sociaux de la santé

1. La santé est avant tout sociale, pas seulement médicale.

« En créant son mode de vie, chaque société crée sa manière de mourir », maladie et blessure (cité dans Freund et McGuire 1999 : 2).

Au-delà des soins médicaux. Malgré la technologie médicale avancée des États-Unis et des dépenses par habitant très élevées (plus de 8 700 dollars par an, contre une moyenne de 3 453 dollars dans les pays comparables), les résultats sanitaires, tels que la mortalité infantile et l’espérance de vie, y sont médiocres (environ 30e rang mondial). Cette disparité étonnante souligne que les soins médicaux ne représentent qu’environ 20 % de la santé d’une nation, tandis que les déterminants sociaux de la santé (DSS) en contribuent à plus de 50 %.

Définir les DSS. Les déterminants sociaux sont les conditions de vie que les individus expérimentent en raison de la structure même de la société — la manière dont nous vivons, travaillons, nous déplaçons, mangeons et buvons. Ces conditions sont influencées par des facteurs complexes et imbriqués :

• Économie politique : La répartition des richesses, des revenus et du pouvoir.
• Actions des entreprises : Les décisions prises par les grandes industries et organisations.
• Politiques gouvernementales : Les réglementations (ou leur absence) concernant le logement, l’environnement et l’emploi.
• Normes culturelles : Les croyances et pratiques qui influencent les comportements de santé (ex. : le bandage des pieds, les talons aiguilles, l’image corporelle).

Regarder en amont. Une approche « en amont » déplace le regard des causes biologiques individuelles (gènes, virus) ou des actions personnelles (arrêt du tabac) vers l’infrastructure sociétale et ses moteurs sous-jacents. Cette perspective révèle que les inégalités de santé trouvent souvent leur origine dans des problèmes systémiques comme le racisme institutionnel, qui exposent de manière disproportionnée certains groupes à des conditions malsaines, telles qu’une mauvaise qualité de l’air ou un accès limité à une alimentation saine.

2. La pauvreté : un déterminant omniprésent de la mauvaise santé.

« Tout chez [les pauvres], de l’état de leurs dents à leur manière d’aimer, est imprégné et traversé par le fait de leur pauvreté » (Harrington 1962 : 23).

Le gradient social de la santé. La pauvreté n’est pas simplement un manque d’argent ; c’est une condition globale qui façonne profondément les résultats sanitaires. Les études montrent systématiquement un « gradient social de la santé », où chaque échelon supérieur sur l’échelle économique correspond à une meilleure santé et une espérance de vie plus longue. Cet écart se creuse, le 1 % le plus riche contrôlant 40 % des richesses nationales, avec des conséquences tragiques sur la santé de tous les niveaux de revenus en dessous.

Conditions de vie malsaines. Vivre dans la pauvreté signifie être exposé à une multitude de conditions malsaines interconnectées :

• Quartiers : Pauvreté concentrée, logements délabrés, violence de rue, drogues illégales, bruit élevé et polluants environnementaux.
• Logement : Habitations insalubres, dangereuses, surpeuplées, sans chauffage ni plomberie adéquats, souvent infestées de moisissures, poussières et nuisibles. Le sans-abrisme, forme extrême de logement inadéquat, constitue une crise de santé publique.
• Pollution : Exposition disproportionnée aux sites industriels et décharges (injustice environnementale), provoquant maladies respiratoires, allergiques et neurologiques.
• Déserts alimentaires : Accès limité à une nourriture abordable et nutritive, avec une abondance de produits malsains comme le tabac, l’alcool et la restauration rapide.

Stress et choix limités. Le stress chronique lié à la pauvreté, à la discrimination et au manque de contrôle affaiblit le système immunitaire et provoque des réactions métaboliques, vasculaires et hormonales néfastes. Chez les enfants, ce « stress toxique » peut perturber le développement cérébral, entraînant des désavantages cognitifs et sanitaires à vie. Les choix des personnes pauvres sont souvent dictés par ces contraintes structurelles, rendant les conseils individuels (ex. : « mangez plus sainement ») vains sans s’attaquer aux causes profondes de la pauvreté.

3. Pollution industrielle : une menace silencieuse et généralisée pour la santé.

Le problème central de notre époque est donc la contamination de l’environnement total de l’homme par des substances d’un potentiel de nuisance incroyable — des substances qui s’accumulent dans les tissus des plantes et des animaux et pénètrent même les cellules germinales pour briser ou altérer la matière même de l’hérédité sur laquelle repose la forme du futur. (Carson 1962 : 8)

Une contamination à l’échelle stupéfiante. Des décennies après les avertissements de Rachel Carson, l’ampleur de la pollution environnementale est vertigineuse, avec des rejets annuels de milliards de kilogrammes de produits chimiques toxiques dans l’environnement américain. Cette « course aux toxiques » comprend des polluants organiques persistants (POP), des métaux lourds et des pétrochimiques, dont beaucoup ne sont pas suffisamment testés ni réglementés. Le gouvernement américain, notamment l’armée, est aussi un pollueur majeur, créant des « zones de sacrifice nationales ».

Impacts sanitaires dévastateurs. La pollution est responsable d’environ 40 % des décès dans le monde, provoquant une large palette de problèmes de santé :

• Maladies cardiovasculaires, hypertension, diabète, déficits immunitaires.
• Troubles thyroïdiens, problèmes de reproduction, affections respiratoires.
• Troubles neurologiques graves et divers cancers.
• Perturbateurs endocriniens entraînant la féminisation des animaux et des déséquilibres des sexes.
• Bioaccumulation des toxines dans la chaîne alimentaire, affectant les humains au sommet.

Populations vulnérables et tromperie des entreprises. Les enfants, même in utero, sont particulièrement sensibles aux toxines en raison de leur corps en développement. Les quartiers pauvres et les communautés de couleur supportent de manière disproportionnée le poids de la pollution industrielle et des décharges toxiques, un cas clair de racisme environnemental. De nombreuses entreprises, comme Exxon et Monsanto, connaissent depuis des décennies les conséquences sanitaires de leurs activités polluantes mais ont nié les dommages, financé le déni climatique et résisté à la réglementation, privilégiant le profit au détriment de la santé publique.

4. L’eau : un droit humain menacé par la pollution et le profit.

L’eau sale tue plus de personnes que les guerres et autres formes de violence (Pflanz 2010).

Insécurité hydrique mondiale. L’eau est essentielle à la vie, pourtant 1,2 milliard de personnes dans le monde n’ont pas un accès adéquat à une eau propre, un chiffre qui pourrait atteindre 2,6 milliards d’ici 2025. Aux États-Unis, près de 20 millions de personnes tombent malades chaque année à cause d’une eau contaminée. Cette rareté est aggravée par les industries gourmandes en eau et la croissance des mégapoles. Les communautés à faibles revenus et les minorités, comme à Flint dans le Michigan, souffrent de manière disproportionnée de l’insécurité et de la contamination de l’eau.

Principales sources de pollution de l’eau :

• Agriculture industrielle : Les élevages intensifs (CAFO) produisent d’énormes quantités de fumier, provoquant des défaillances de lagunes, des ruissellements vers les cours d’eau et une contamination par des agents pathogènes (E. coli, Salmonella), des antibiotiques et des nutriments (nitrates liés au syndrome du bébé bleu, malformations). Les grandes exploitations agricoles utilisent de plus en plus de pesticides et herbicides (ex. : atrazine, Roundup), polluant l’eau potable et nuisant à la santé humaine.
• Industrie énergétique : Le forage et le transport pétrolier (Exxon Valdez, Deepwater Horizon) causent des marées noires massives. L’extraction, le nettoyage et la combustion du charbon contaminent l’eau avec des métaux lourds (arsenic, cadmium, plomb, mercure) et des produits chimiques, entraînant des problèmes cardiovasculaires, respiratoires et rénaux. La fracturation hydraulique utilise d’énormes quantités d’eau et injecte des substances cancérigènes, contaminant les nappes phréatiques avec du méthane et du benzène.
• Autres industries : La fabrication (ex. : PCB de Monsanto et GE) libère des polluants organiques persistants dans les rivières, provoquant des lésions hépatiques, des troubles de la reproduction et des cancers, souvent par la consommation de poissons contaminés.

Marchandisation et réglementation insuffisante. Malgré le droit humain à l’eau, sa marchandisation (eau en bouteille, privatisation des réseaux municipaux) menace l’accès, surtout pour les pauvres. La loi sur l’eau propre (Clean Water Act, 1972) a amélioré la pollution industrielle mais exonère en grande partie le ruissellement agricole (« sources diffuses »). La loi sur l’eau potable (Safe Drinking Water Act, 1974) ne réglemente qu’une fraction des substances chimiques et fait face à des défis liés aux infrastructures vieillissantes et au lobbying industriel, qui freine souvent l’élargissement des protections.

5. L’automobile : un tueur commode, remodelant notre santé et notre environnement.

En une vingtaine d’années, « plus de 100 réseaux de tramways électriques dans plus de quarante-cinq villes ont été démantelés, et 90 % du réseau de tramways avait disparu » (Luger 2000 : 13).

Coûts sanitaires et environnementaux profonds. L’automobile, symbole de liberté, a profondément façonné la société moderne mais à un coût sévère pour la santé. Les émissions des véhicules, même sans essence plombée (abandonnée dans les années 1970), contribuent largement à la pollution de l’air, provoquant :

• Asthme, diminution de la fonction pulmonaire, bronchopneumopathie chronique obstructive, cancers.
• Problèmes cardiopulmonaires et cérébrovasculaires, vieillissement prématuré des tissus pulmonaires.
• Particules ultrafines pénétrant profondément dans les poumons et le système vasculaire, augmentant la pression artérielle et le risque cardiovasculaire.
• Pollution sonore liée au trafic, associée aux AVC, infarctus du myocarde et troubles du sommeil.

Dépendance construite. La dépendance à la voiture aux États-Unis n’est pas une évolution naturelle mais le fruit d’un siècle d’actions délibérées des entreprises et du gouvernement. General Motors (GM) a joué un rôle clé, démantelant systématiquement les transports publics électriques efficaces (tramways, trains de marchandises) pour éliminer la concurrence à ses véhicules à essence. GM a aussi mené le lobbying pour la construction d’autoroutes, aboutissant au Highway Act de 1956, qui a privilégié l’infrastructure automobile au détriment des transports en commun.

Environnement bâti malsain. Ce développement centré sur la voiture a conduit à :

• Suburbanisation : Les familles blanches de la classe moyenne ont migré vers les banlieues, augmentant la possession de voitures et la dépendance aux autoroutes.
• Destruction urbaine : Les autoroutes ont été construites de manière disproportionnée à travers les quartiers pauvres et minoritaires, divisant les communautés, augmentant la pollution et limitant l’accès aux services essentiels pour ceux sans voiture (racisme dans les transports).
• Inactivité physique : L’environnement bâti est devenu moins propice à la marche et au vélo, contribuant à l’obésité, à la mortalité prématurée et à l’isolement social.

Résistance à la sécurité et aux alternatives. L’industrie automobile a constamment combattu les réglementations de sécurité (ex. : airbags, sécurité des SUV) et retardé l’adoption des véhicules électriques, privilégiant le profit à la santé publique. Malgré ces obstacles, l’activisme citoyen et les initiatives urbaines nouvelles (ex. : Complete Streets, Vision Zero, vélopartage) poussent vers des systèmes de transport plus sains et équitables.

6. Lieux de travail : dangers cachés et mépris persistant pour la santé des travailleurs.

« Ils étaient désormais présentés comme des événements accidentels, sans responsabilité pénale des entreprises, ne nécessitant qu’une compensation » (Rosner 2000 : 538).

Dangers persistants. Malgré des tragédies historiques comme l’incendie de l’usine Triangle Shirtwaist, les problèmes de santé au travail perdurent, causant des milliers de morts et des millions de blessures chaque année aux États-Unis. Les travailleurs passent un tiers de leur temps éveillé exposés à des exigences physiques, mentales et émotionnelles, à des toxines et à des conditions nocives. Ces risques résultent souvent de décisions en amont concernant la conception des lieux de travail et les niveaux d’exposition, non d’une négligence des travailleurs.

Sources des risques professionnels :

• Exigences physiques : Port de charges lourdes, machines défectueuses, gestes répétitifs, mauvaise ergonomie (ex. : syndrome du canal carpien).
• Expositions toxiques : Produits chimiques et poussières mortelles (amiante, silice, plomb, solvants) dans des secteurs allant de l’extraction minière à l’électronique de pointe.
• Facteurs psychosociaux : Stress général, harcèlement sexuel, travail émotionnel, injustice organisationnelle (injustice, manque de respect), provoquant hypertension, insomnie et maladies cardiaques.
• Organisation du travail : Horaires rigides, quotas irréalistes, phénomène d’accélération, augmentant le risque de blessure. La mondialisation et la sous-traitance créent des emplois précaires, dissuadant les signalements de dangers.

Travailleurs vulnérables et pouvoir des entreprises. Les femmes, les personnes à faibles revenus et les minorités ethniques sont surreprésentées dans les emplois dangereux en raison des divisions genrées du travail et de la discrimination systémique. Par exemple, les travailleurs agricoles hispaniques sont exposés aux pesticides, et les femmes dans la santé souffrent de taux élevés de troubles musculosquelettiques. Les entreprises ont souvent :

• Nié les dommages : Affirmant « aucun dommage » malgré des preuves claires (ex. : pesticide DBCP causant la stérilité, amiante à Libby, Montana).
• Blâmé les travailleurs : Attribuant les blessures à la « négligence » ou au « mode de vie » pour éluder leur responsabilité.
• Manipulé la recherche : Financement d’études biaisées, contrôle des revues, intimidation des scientifiques indépendants.
• Exploité la faiblesse des travailleurs : Faible syndicalisation, peur de perdre l’emploi, dépendance économique empêchant de dénoncer.

Surveillance gouvernementale faible. OSHA, l’agence fédérale principale pour la sécurité au travail, est sous-financée, ce qui entraîne des inspections insuffisantes et des sanctions minimales. Les luttes politiques et l’influence industrielle affaiblissent souvent les réglementations (ex. : normes ergonomiques). La « porte tournante » entre industrie et agences de régulation compromet encore la protection des travailleurs, d’anciens cadres industriels occupant des postes clés.

7. La grande industrie alimentaire : concevoir des régimes malsains pour le profit.

En tant que culture, nous sommes scandalisés par la publicité des compagnies de tabac auprès des enfants, mais nous restons passifs quand les entreprises alimentaires font exactement la même chose. On pourrait même affirmer que le coût pour la santé publique d’une mauvaise alimentation rivalise avec celui du tabac. (Brownell, cité dans Moss 2013 : 36)

Le profit avant la santé publique. La grande industrie alimentaire, très concentrée et puissante, privilégie le profit au détriment de la santé publique, provoquant une épidémie d’obésité et de maladies associées comme le diabète de type 2 et les troubles cardiovasculaires. Son influence s’étend de la ferme à l’assiette, façonnant ce qui est cultivé, transformé et consommé.

Production et produits malsains :

• Agriculture industrialisée : Passage des fermes familiales aux élevages intensifs (CAFO) pour répondre à la demande de viande bon marché. Les animaux sont élevés plus rapidement grâce à la génétique et aux hormones, générant d’énormes problèmes d’élimination des déjections (lagunes, pollution de l’eau) et un usage excessif d’antibiotiques, favorisant la résistance antimicrobienne.
• Monoculture et produits chimiques : Les grandes exploitations pratiquent la monoculture, dépendant fortement d’engrais, pesticides et herbicides à base d’énergies fossiles (ex. : cultures Roundup Ready), polluant l’eau et laissant des résidus chimiques sur les aliments.
• OGM : Les organismes génétiquement modifiés dominent les cultures de maïs et soja, suscitant des inquiétudes sur les impacts sanitaires à long terme et augmentant la dépendance aux herbicides. Le brevetage des semences par Monsanto limite le choix des agriculteurs et provoque des litiges.
• Aliments ultra-transformés : Ces produits riches en calories et pauvres en nutriments (ex. : Strawberry Splash Fruit Gushers, Cheetos) représentent 60 % des apports caloriques américains, conçus pour atteindre des « points de bonheur » (goût et texture optimaux) maximisant les envies et l’addiction.
• Chaînes de restauration : Les fast-foods et restaurants décontractés proposent des options caloriques